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第一节 营养筛查
营养筛查（nutrition screening）是医疗护理工作中必不可少的一部分，也是营养工作开始的第一步。护理工作者是接触患者的一线人员，掌握营养筛查工具不但有助于本身护理工作的开展和质量的提高，同时可帮助临床医生和营养师及时开展营养干预工作，提高临床医疗质量，有助于患者的尽早康复。目前有文献记载的营养筛查工具多达50种或以上，本节主要介绍几种常用的营养筛查工具。
一、营养筛查的定义
美国肠外肠内营养学会（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）定义其为“营养筛查是用来明确个体是否存在营养不良或存在营养不良风险的一个过程，以便确定患者是否需要进一步详细的营养评估”。欧洲肠外与肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）则定义为“由医务人员或社区健康组织进行的一个快速和简单的筛查过程。”筛查结果可分为3种情况：①无营养不良风险，但需定期（如每周）重新筛查；②存在风险，根据常规需要进行营养干预计划；③存在风险，但由于存在代谢和功能问题妨碍了营养干预标准方法的实施。总之，从筛查的含义来讲，应该是通过某种方法来区分个体是否存在疾病风险，是否需要干预，目的是为早发现，早诊断和早治疗。基于此，营养筛查的定义应为通过营养筛查工具来筛查患者是否存在营养风险或营养不良风险，以确定是否需要进行下一步营养干预措施。营养筛查工作的实施者可以是临床营养师、护士或临床医生等。营养筛查开始的时间目前推荐一般为急诊或住院患者入院24小时内，对长期住院患者应在住院期间根据需要最好每周进行一次筛查。
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营养风险（nutrition risk）指实际或潜在的营养和代谢状态对疾病或手术的结局好转或恶化的概率。根据“营养风险”筛查结果进行的营养治疗与临床结局密切相关。
营养不良风险（risk of malnutrition）是指发生“营养不良”的风险。
营养不良（malnutrition）是指由于各种原因导致的一种或多种营养素缺乏或过量的情况，即营养失衡，包括营养不足（undernutrition）和营养过量（overnutrition）。
二、营养筛查工具
有效的工具必须具备以下几个特点：简单、有效、快速、可靠、费用低廉、低风险、具备较高的敏感性和特异性及阳性和阴性预测率。目前我国医务人员主要应用的营养筛查工具有营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）、微型营养评定（mini nutritional assessment，MNA）、主观全面评定（subjective global assessment，SGA）、NUTRIC评分（ICU应用）。其中NRS2002推荐用于住院患者的营养风险筛查，亦有人将MNA、SGA归为营养状况评价的工具。
MUST是由英国肠外肠内营养学会推荐用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，包括3方面评估内容：①BMI；②体重减轻；③疾病所致进食量减少。根据三部分评分得出总得分，分为低风险、中等风险和高风险。低风险按常规治疗，中等风险则观察，高风险需要咨询营养师或营养治疗小组进行治疗。
MNA是一种简单、快速，适用于评价患者（特别是65岁以上老年人）营养状况的方法，主要用来评估患者是否存在营养不良风险，内容包括人体测量，整体评价、饮食问卷及主观评价等。新版本包括营养筛查和营养评估部分，各项评分相加即得MNA总分。营养筛查评分在12～14分为正常营养状况，评分在8～11分为有营养不良的风险，0～7分为营养不良。如果筛查部分≥12分，无需进行评估，若≤11分，则需进行评估。MNA总分在24～30分为正常营养状况，17～23.5分为营养不良风险，小于17分为营养不良。
SGA是一个基于病史和体格检查的营养评估工具，主要包括病史和体格检查两个方面，进行A（良好）、B（轻度-中度）、C（重度）评级，最后给出综合评级：营养良好（A）、轻度至中度营养不良（B）、重度营养不良（C）。有关SGA的评分表有多种，目前使用最多的版本为表3-1，同时也衍生出很多其他SGA评分表，如PG-SGA（主要适合于肿瘤患者），7-point-SGA（7分SGA）等。
表3-1 主观全面评定（SGA）
续表
三、NRS2002在临床中的应用
由于中华医学会肠内肠外营养学分会将NRS2002推荐作为我国住院患者的营养风险筛查工具，因此NRS2002评分方法目前在国内成人营养风险筛查中应用比较广泛，根据欧洲的观察，NRS2002评分发现营养风险与临床结局关系密切，因此临床工作中用好NRS2002对提高医疗质量很有帮助。
NRS2002的内容及步骤见表3-2和表3-3。NRS2002筛查分为两步，第一步初步筛查，见表3-2，初筛有问题进入第二步最终筛查，如果评分结果≥3分，需要进行营养治疗，如果评分＜3分，则一周后再重新筛查。评分结果≥5分称为高营养风险，评分≥3分为存在营养风险，而评分＜3分为无营养风险。
表3-2 营养风险初步筛查评分
注：①如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养检测；②如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。
表3-3 营养风险筛查评分
续表
注：总分≥3，说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数＜3分，需要每周重测。
病例分析3-1
患者，男性，76岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重2天”入院，诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）并感染。起病以来仅能进食少量流质，大小便正常，体重近2月来下降约5kg。既往有高血压史多年，血压控制良好。体检：身高168cm，体重55kg，BMI=19.5kg/m 2，平时体重为 60kg，体温 36.8 oC，血压 150/90mmHg，呼吸 20次 /分，脉搏90次/分。消瘦体型，心脏不大，桶状胸，双下肺可闻及少量湿性啰音。双下肢踝部可见轻微水肿。生化指标：白细胞12×10 9/L，血红蛋白25g/L，红细胞4.5×10 12/L，血浆白蛋白40g/L，血清前白蛋白255mg/L。
该患者食欲下降、体重下降和BMI均符合进入第二步筛查条件，因此直接进入第二步筛查：
（1）疾病严重度评分：诊断为COPD为1分。
（2）营养状况评分：①饮食因仅进食少量流质，摄入量约为平常的0～25%之间，评分为3分；②体重下降为：（5/60）×100%=8.3%，评分为2分；该项目评分选最高分，为3分。
（3）年龄调整分：76岁为 1分。
（4）总分=营养状况评分+疾病严重度评分+年龄调整分=1+3+1=5分≥3分，需进行营养治疗，根据患者情况由营养师进行综合评价并给出具体治疗方案。
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NUTRIC评分：NUTRIC评分是一种用于危重患者营养风险评分的工具，主要包括年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并症、普通病房到ICU天数、IL-6等六项内容，总分为10分，如不检测IL-6，则总分为9分。NUTRIC＜6分为低风险，NUTRIC ≥ 6 分（如果没有IL-6的指标则≥5分）为高风险。