第八节 瓜 藤 缠
【概述】 瓜藤缠是一种发生于下肢的结节红斑性、皮肤血管炎性皮肤病。因数枚结节，犹如藤系瓜果绕腿胫生而得名。《医宗金鉴·外科心法要诀》云“：此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发，即名瓜藤缠”。相当于西医的结节性红斑。
名医案例
1.房定亚医案（1则）
结节性红斑热毒伤络之瓜藤缠，以清热解毒、通络散结之剂收效。
个人信息：张某，女，42岁。医案编号：1028H0055。
初诊日期：2008年5月25日。
主诉：下肢结节性红斑20天。
现病史：患者于20天前因外感咽痛出现下肢结节红斑，疼痛，发热，口干口渴，口腔溃疡，乏力，心烦，汗多，大便黏滞不爽，小便黄赤，纳食差，夜眠欠安。刻下症：下肢结节红斑，疼痛，发热，口干口渴，口腔溃疡，乏力，心烦，汗多，大便黏滞不爽，小便黄赤，纳食差，夜眠欠安。
检查：舌暗红，苔黄，脉弦。双下肢可见多发红斑结节，色红，触痛明显，局部皮肤温度高。
中医诊断：瓜藤缠，属热毒伤络。
西医诊断：结节性红斑。
治法：清热解毒，通络散结
方药：四妙勇安汤合三两三。生黄芪30g，银花30g，当归30g，生甘草10g，玄参20g，公英20g，浙贝10g，夏枯草20g，生牡蛎30g，威灵仙20g，白芍30g。
7剂，水煎服，日一剂。调摄护理：注意休息，避免劳累，减少站立行走活动。忌食辛辣刺激食物。
二诊（2008年6月1日）：症状无明显缓解。四肢可见红色结节。局部皮温高。颈部淋巴结肿大。舌红，苔薄白，脉沉伏。分析：患者里热炽盛而表邪未解，同气相求，内外之邪搏结，营卫失和，热毒炽盛故发热，热毒伤及血络，故结节红斑频发。治法：调和营卫，清热解毒，通络散结。方药：白虎加桂枝汤加减。桂枝10g，生石膏40g，知母10g，生甘草10g，穿山甲10g，皂角刺10g，山慈菇10g，白花蛇舌草30g，公英20g，玄参20g，生首乌15g，蒺藜12g。14剂，水煎服，日一剂。
三诊（2008年6月22日）：症状无明显缓解。四肢可见红色结节。局部皮温高。颈部淋巴结肿大。舌红，苔薄白，脉沉伏。分析：正气亏虚，复感风热邪气，正虚无力抗邪，邪郁日久化热成毒，热毒蕴结于肌腠脉络，气滞血瘀，脉络阻塞而出现红斑结节，证属热毒伤络，治宜清热解毒，通络散结。处方：三两三合四妙勇安汤。生黄芪30g，银花30g，当归20g，玄参20g，生甘草10g，公英20g，川牛膝15g，夏枯草20g，生地20g，水牛角30g，浙贝10g，赤小豆30g，毛冬青40g。7剂，水煎服，日一剂。
四诊（2008年11月23日）：现症：药后病情好转。下肢结节红斑持续缓解。目前下肢仍有结节红斑，多为陈旧性，色暗红，轻微触痛，局部皮肤温度正常。舌红，苔薄白，脉沉细。
辨证分析：正气亏虚，复感风热邪气，正虚无力抗邪，邪郁日久化热成毒，热毒蕴结于肌腠脉络，气滞血瘀，脉络阻塞而出现红斑结节，证属热毒伤络，治宜清热解毒，通络散结。四妙勇安汤合三两三加减。生黄芪30g，银花30g，当归20g，毛冬青40g，生甘草10g，蜈蚣2条，公英20g，夏枯草15g，山慈菇10g，玄参15g，生首乌15g，蒺藜12g。7剂，水煎服，日一剂。
五诊（2009年2月2日）：病情持续好转。皮下结节无新发，下肢结节已不明显，触之皮下有小结节，肤色正常。舌红，苔薄白，脉沉细。原方加减，生黄芪30g，银花30g，玄参20g，当归20g，生甘草12g，赤小豆30g，夏枯草15g，公英20g，丹皮10g，马齿苋30g，首乌15g，蒺藜12g。7剂，水煎服，日一剂。
按：本案为房师治疗结节性红斑的验案。结节性红斑好发于中青年女性，病因较复杂，其发病机制有人认为是迟发型变态反应损伤皮肤血管。患者为中年女性，病史20天，以下肢痛性皮下结节为主要表现，ENA（-），诊断为结节性红斑。患者正气亏虚，复感风热邪气，正虚无力抗邪，邪郁日久化热成毒，热毒蕴结于肌腠脉络，气滞血瘀，脉络阻塞而出现红斑结节，证属热毒伤络，治宜清热解毒，通络散结。房师认为，本病的主要病理变化与“血管炎”关系密切，基本病机为热毒伤络，故以其治疗血管炎的专方四妙勇安汤为基础方，因考虑到本病属变态反应性疾病，故合用治疗变态反应病的专方三两三加味。
患者初诊后病情未见缓解，红斑加剧，且出现发热，房师判断其为里热炽盛而表邪为解，营卫失和，故以白虎加桂枝汤为基本方加味治疗，此方既清里热，又调营卫，兼以清热凉血，散结解毒，4剂药后热退。白虎加桂枝汤原为《金匮要略》中治疗温疟的代表方，此方经现代药理研究证实有明显的降温退热作用，且能抗炎、镇痛、降低毛细血管通透性，房师常辨证施用于急性风湿热、痛风、荨麻疹、血管炎等疾病。
体温恢复正常后，房师针对本病的基本病机为热毒伤络，继以清热解毒，凉血护络为基本治疗原则，以专方四妙勇安汤合三两三加味治疗，针对患者结节红斑反复发作的特点，房师在此方基础上加蒲公英、夏枯草、浙贝、生牡蛎、威灵仙、山慈菇、皂刺、穿山甲等以软坚散结之品。
（整理：马芳 审阅：房定亚）
2.冯兴华医案（1则）
结节性红斑热毒夹湿、痰瘀互结之斑疹，以清热祛湿、化痰除湿、祛瘀散结之剂收效。
个人信息：杨某，女，51岁。
初诊：2010年8月31日。
主诉：双下肢红斑结节反复发作20余年，再发30天。
现病史：20余年来患者双下肢结节红斑反复发作，曾有膝关节、踝关节肿胀史，每年发作，以春、秋季节为甚。曾用短时间激素治疗。近1个月无明显原因双下肢结节性红斑又作。刻下症：双下肢结节红斑，红斑色鲜红，局部发热、有压痛，双下肢发胀，舌淡红、苔白厚腻，脉弦。
实验室检查：ANA（+），ESR 39mm/L，抗中性粒细胞抗体（ANCA）（-），抗链球菌溶血素“0”（AS0）（-）。
中医诊断：斑疹，属热毒夹湿，痰瘀互结。
西医诊断：结节性红斑。
治法：清热祛湿，化痰除湿，祛瘀散结。
方药：四妙勇安汤合消瘰丸加味。金银花30g，玄参15g，当归15g，甘草9g，牡蛎30g，浙贝母15g，石膏30g，生地黄15g，连翘15g，蒲公英30g，苦参15g，滑石20g，赤芍15g，夏枯草15g，茯苓20g，苍术15g，厚朴10g，牛膝10g，地龙10g。14剂，水煎服，每日一剂。
二诊（2010年9月14日）：药后症状有所减轻，予原方加黄柏、黄连各10g。30剂，水煎服。三诊：药后下肢红斑红肿疼痛明显减轻，近2周未见新发红斑，舌淡红、苔薄，脉弦。上方去寒水石、滑石、苦参、黄连、黄柏，加牡丹皮12g，土茯苓30g，（炮）穿山甲10g。用药28剂，下肢红斑及肿胀感消失。随访3个月，未有新发结节红斑，局部遗留色素沉着。
按：结节红斑为皮肤血管的炎症反应，可见于多种风湿病。该患者热毒内蕴，搏血成瘀，血瘀气滞，致痰瘀内停，结于皮下，故见结节红斑，红斑色鲜红，局部发热、有压痛；气血运行不畅，水湿内停，故见双下肢发胀。结合舌脉，其证属热毒夹湿，痰瘀互结。予四妙勇安汤以清热解毒，凉血活血，散结止痛；合消瘰丸、夏枯草化痰散结；加石膏清热；加苦参、滑石、清热利湿；加苍术、厚朴燥湿；加赤芍、地龙、牛膝活血利水；加生地黄滋热毒所伤之阴；加连翘、蒲公英清热解毒散结。后诊加黄柏、黄连等以加强清热除湿之力，加牡丹皮以凉血活血。随皮损渐消，酌减清热之力。冯老师在应用四妙勇安汤的基础上加用了化痰散结及清热祛湿之品。
（整理：何夏秀、杨瑾 审阅：冯兴华）