病例6　川崎病合并冠状动脉钙化及血栓

患儿男，3岁，以“间断发热8天，双眼球结膜充血5天，皮疹3天”为主诉入院。

【病史】

入院8天前出现发热症状，体温最高37.8℃。5天前出现双眼球结膜充血，无脓性分泌物，伴口唇红、干裂。3天前躯干部出现皮疹，为充血性皮疹。于当地医院静脉滴注磷霉素钠、利巴韦林5天，并予地塞米松肌内注射退热治疗后发热间隔延长，继续静脉滴注阿奇霉素2天及头孢类药物1天，日内再次出现发热症状，体温最高39.0℃，门诊以“川崎病？”入小儿心脏科。

既往史：

健康。

过敏史：

无特殊记载。

家族史：

没有结缔组织病史。

【体格检查】

T 36.6℃，HR 100次/分，RR 20次/分，BP 90/65mmHg，W 16kg。神志清楚，状态反应差，呼吸平稳，周身皮肤可见红色皮疹，卡斑不红，浅表淋巴结未触及明显肿大，呼吸平稳，双瞳孔等大正圆，D=3mm，对光反射灵敏，口唇红、干裂，杨梅舌（+/-），咽扁桃体Ⅱ度大，没有脓苔，双肺听诊呼吸音清，心音有力，律齐，心率100次/分，未闻及病理性杂音，腹软不胀，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，四肢温，活动自如，四肢末端无硬肿，指、趾端皮肤移行处无脱皮，CRT<3秒，肛周脱皮。神经系统查体颈软，脑膜刺激征阴性，双巴氏征阴性，双侧掌颏反射阴性。

【初步诊断】

不典型川崎病。

【治疗】

1.阿司匹林30～50mg/（kg·d），分3次口服非特异性抗炎，双嘧达莫3～5mg/（kg·d），分2～3次口服，防止血小板聚集。

2.丙种球蛋白2g/kg，12小时以上缓慢静脉滴注，中间加甘露醇、呋塞米1次。

3.静脉滴注头孢替唑钠抗感染治疗。

4.静脉滴注磷酸肌酸钠和左卡尼汀营养心肌治疗。

入院当晚：患儿仍有发热，突然声音嘶哑，不伴呼吸困难，周身起风团样皮疹，同时逐渐出现口唇及双脚的肿胀，予以地塞米松3mg肌内注射后风团样皮疹减轻、声音嘶哑好转，双足仍有肿胀。

入院第2天：患儿热退，周身仍可见红色充血片状皮疹，四肢末端略发红，双足硬肿、无脱皮，肛周脱皮，余查体同前。化验：血常规WBC 18.3×109/L，NE 86.7%，RBC 4.3×1012/L，Hb 115g/L，HCT 33%，PLT 378×109/L；ASO 87.0U/ml，CRP 123mg/L，ESR 50mm/h；脑钠肽29.7pg/ml；肝功能TP 72.9g/L，ALB 31.1g/L，ALT、AST、CK、CK-MB、CKMB同工酶质量正常，肌钙蛋白I 1.1μg/L。

【补充诊断】

心肌损害。

入院第3天：患儿未再发热，皮疹已消退，无杨梅舌，口唇红、干裂好转，四肢末端略发红，无硬肿和脱皮，肛周可见脱皮。

入院第4天：心脏彩超：LVED 30.5mm，LVEF 69%；左冠状动脉主干内径宽约2.9mm，右冠状动脉主干内径增宽，宽2.1～3.2mm（图6-1）。心包膜未见增厚，心包腔未见液性暗区。

【更正诊断】

川崎病。

【进一步治疗】

体温平稳48小时，阿司匹林减量至3～5mg/（kg·d）。

入院第5天：双手指甲与皮肤移行处脱皮，肛周发红，仍脱皮。

入院第6天：复查：血常规WBC 9.7×109/L，N 37.2%，RBC 4.2×1012/L，Hb 114g/L，PLT 382×109/L；CRP 5.89mg/L，ESR 65mm/h；肝功能TP 84.5g/L，ALB 35.5g/L，ALT、AST正常，预约出院。

【出院医嘱】

1.继续口服阿司匹林、双嘧达莫治疗。

2.口服果糖二磷酸钠溶液5ml，每天3次，左卡尼汀5ml，每天3次营养心肌，一周后复查。

病后3周：左冠状动脉主干内径宽3.3～5.5mm（图6-2），右冠状动脉主干内径宽2.8～4.9mm（图6-3），其内均未见确切附加回声。

病后4周：左冠状动脉内径增宽，主干内径宽约3.6mm，回旋支宽约4.5mm（图6-4），前降支宽约4.5mm，右冠状动脉主干起始部内径宽约2.8mm，向远端逐渐增宽，宽约5mm（图6-5），左右冠状动脉内未见确切附加回声。

病后5个月：左冠状动脉主干起始部内径宽约3.1mm，回旋支宽约4.2mm，前降支宽约4.5mm，右冠状动脉主干起始部内径宽约2.4mm，向远端逐渐增宽，宽约6.1mm（图6-6），左右冠状动脉内未见确切附加回声。

病后8个月患儿为做冠状动脉CTA第2次入院。

化验：DIC中INR 1.0；心脏超声：右冠状动脉起始部内径宽约2.7mm，超声显示16mm后可见明显局限瘤样扩张，较宽处约6.1mm（图6-7），左冠状动脉前降支近心段动脉瘤形成，内径宽约6.8mm（图6-8）。

冠状动脉CTA：左右冠状动脉主干增宽，伴前降支近段（图6-9）增宽，右冠状动脉近、中段动脉瘤形成，最大直径约8.6mm，可见血栓（图6-10）。冠状动脉增强CT提示右冠状动脉近中段狭窄与扩张交替存在（图6-11），呈串珠样改变，中断管壁增厚，可见血栓形成。

【补充诊断】

1.右侧冠状动脉巨瘤。

2.右侧冠状动脉血栓。

【进一步治疗】

1.口服华法林0.1mg/（kg·d），顿服，每天监测DIC，控制INR在1.5～2.5。

2.4天后出院。院外监测INR。

病后22个月：患儿为求做冠状动脉CTA第3次入院。

【辅助检查】

血常规WBC 5.8×109/L，NE 48.8%，Hb 122g/L，PLT 235×109/L；DIC PT 16.2秒，INR 1.2，APTT 44秒。

心脏超声：

LVED 34.6mm，LVEF 62%；冠状动脉显示欠清晰，左冠状动脉主干宽约2.9mm，超声显示长约8.0mm，左旋支内径宽约2.5mm，未见明显瘤样扩张，左前降支呈限局瘤样扩张，较宽处为5.7～7.1mm，其内无明显血栓样回声。右冠状动脉起始部内径宽约2.7mm，超声显示16.0mm后可见明显限局瘤样扩张，较宽处约8.4mm，管壁欠光滑，其内无明显血栓样回声，其远端显示不清。左室整体收缩功能正常。

冠状动脉CTA：

心脏钙化分析：LAD、RCA各段均未见钙化斑块，心脏CTA：冠状动脉分布呈右侧优势型LAD近端管腔扩张，直径约7mm（图6-12），RCA远段可见节段性管腔扩张，直径约8mm。LCX近端均未见斑块，管径未见确切异常（图6-13）。

病后3年余第4次入院。

【辅助检查】

CK-MB同工酶质量：6.7μg/L，肌钙蛋白I、NT-pro BNP、超敏肌钙蛋白T、肝功能、肾功能、心肌酶谱均正常；DIC PT 16.2秒，INR 1.5，APTT 45秒，D-dimer 100μg/L。

【补充诊断】

慢性心肌损伤。

【进一步治疗】

1.加用左卡尼汀口服。

2.阿司匹林3～5mg/（kg·d），分1～2次口服。

3.华法林0.1mg/（kg·d），每天1次口服。

入院第4天：患儿吃棒棒糖后上腭可见一处直径约2cm大小暗紫色瘀斑，无其他出血倾向，复查DIC PT 17.0秒，INR 1.5，APTT 43秒，D-dimer 34μg/L，口服药无调整。心脏超声：LVED 38mm，LVEF 63%，右冠状动脉起始1～2cm内内径及管壁正常，左冠状动脉起始及左前降支起始，内径管壁正常。左冠状动脉主干内径宽约2.3mm，右冠状动脉主干内径宽约2.0mm，左右冠状动脉内径未见限局性增宽。心内结构未见异常，静息状态下左室整体收缩功能正常。

冠状动脉CTA：心脏钙化分析：LAD、RCA见钙化斑块，心脏CTA：冠状动脉分布呈右侧优势型LM起始部直径3.5mm，LAD近段瘤样扩张，直径6.7mm×5.0mm，瘤壁钙化，LCX起始部直径2.8mm，RCA起始部直径3.0mm，中段瘤样扩张，长度22mm，直径9.7mm，其内可见钙化及血栓（图6-14）。

之后未再来随访。

【诊治解析】

1.川崎病诊断依据充分：①患儿间断发热8天，抗生素治疗无效；②病程中出现皮疹；③双眼球结膜充血，不伴有脓性分泌物；④口唇红、干裂，杨梅舌（+/-）；⑤入院肛周脱皮，第5天双手指甲与皮肤移行处脱皮，肛周发红、伴脱皮；⑥心脏超声：左右冠状动脉增宽；⑦其他：化验血象高，分叶核为主，CRP明显升高，ESR升高。

2.鉴别诊断

链球菌感染。支持点：有发热症状，病程中出现充血性皮疹，化验提示血象高，CRP明显升高；不支持点：患儿双眼球结膜明显充血，皮疹非粟粒样，抗炎无效，双手指甲与皮肤移行处脱皮，输注丙种球蛋白后ASO 87.0U/ml，应注意动态复查ASO。

3.该例患儿入院查体浅表淋巴结未触及明显肿大，未行颈部淋巴结检查，在临床工作中，常常会遇到患儿年龄小、不配合，或者因为患儿颈部肥胖，触诊不满意等情况影响判断，建议凡怀疑川崎病患儿，应常规完善颈部淋巴结超声检查。

4.本例患儿病后8个月入院复查，对比完成冠状动脉增强CT提示右冠状动脉近中段狭窄与扩张交替存在，呈串珠样改变，中断管壁增厚，可见血栓形成。这些均未能很好地在心脏超声中显示，冠状动脉增强CT能观察冠状动脉的全貌，特别是冠状动脉的中远段，在诊断钙化、血栓、狭窄方面具有独到之处，弥补了二维超声的不足有利于判断预后，是一种有价值的川崎病追踪随访的检查[1]。

5.该例患儿随访3年余，冠状动脉损伤逐渐发展为巨瘤，且相继出现血栓及钙化样表现，目前看冠状动脉巨瘤回缩困难，远期容易合并血栓、钙化，远期预后需要进一步的随访、观察。在川崎病患儿的随访过程中，有研究表明，冠状动脉钙化往往发生在合并冠状动脉损伤的患儿群体。冠状动脉钙化的检出可能预测猝死的发生，它可以作为未来冠状动脉事件发生的无创性预测因素[2]。

6.对于川崎病合并巨大冠状动脉瘤患儿的长期抗凝治疗，2004年Newburger[3]等在美国心脏病协会的川崎病诊疗指南中建议采用华法林配合小剂量阿司匹林的治疗方案，在长期抗凝过程中，对巨大冠状动脉瘤回缩率无明显影响，但可以有效降低血栓形成、心肌梗死、猝死等心血管事件的发生率，改善巨大冠状动脉患儿的预后[4]。需要强调的是华法林有抗凝和抗血小板作用，口服方便有效，可长期使用，效果确切，但其受许多因素影响，如药物与药物之间、药物与食物之间相互作用，且个体差异明显，过量易致出血，因此需要严密监测INR[5]。

（孙　乐）

【参考文献】

[1]于宪一，王虹，侯阳，等.多层螺旋CT成像技术在川崎病冠状动脉病变诊断中的应用价值.中华儿科杂志，2006，44（12）：896-900.

[2]Dadlani GH，Gingell RL，Orie JD，et al.Coronary artery calcifications in the long-term follow-up of Kawasaki disease.American Heart Journal，2005，150（5）：1016.

[3]Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis，treatment，and long-term management of Kawasaki disease：a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascμlar Disease in the Young，American Heart Association.Circμlation，2004，110（17）：2747-2771.

[4]Sμgahara Y，Ishii M，Muta H，et al.Warfarin therapy for giant aneurysm prevents myocardial infarction in Kawasaki disease.Pediatr Cardiol，2008，29（2）：398-401.

[5]Samama CM.New anticoagμlants：pharmacology and clinical studies..Wien Med Wochenschr，2011，161（3-4）：54-57.