病例4 川崎病合并大量心包积液
患儿女，7月龄，以“发热20余天，伴有双眼红3天，咳嗽4～5天”为主诉入院。
【病史】
患儿于20余天前无明显诱因开始发热，体温为37.5℃～39.1℃，热型不规律，无盗汗，每天发热。于当地静脉滴注头孢类抗生素4天后改为口服阿莫西林，至今仍有发热。发热时口服对乙酰氨基酚等退热药后退至正常。16天前患儿躯干充血性皮疹，持续1～2天后消退，15天前患儿出现口唇红伴干裂，现已逐渐好转。曾有过双眼球结膜充血，持续2～3天后恢复正常，无脓性分泌物。近4～5天来咳嗽，声音嘶哑，无痰，无喘息。就诊前1天于门诊静脉滴注阿莫西林1天。2天前于当地静脉滴注丙种球蛋白1支，发热无好转，收入小儿心脏科。病来患儿有腹泻，黄色稀水便，每天4～5次，时有恶心呕吐，尿正常。平素哭闹后口周发青。
既往史：
健康，按时预防接种。
过敏史：
无记载。
家族史：
没有结缔组织病史。
【体格检查】
T 38.2℃，HR 140次/分，RR 36次/分，W 6kg。神志清，呼吸平稳，面色正常，周身无皮疹，巩膜无黄染，皮肤弹性稍差，右侧颈部可及约0.5cm×1.0cm大小淋巴结，活动度好，无触痛，双眼球结膜无充血，口唇无发绀，口唇稍干燥，无干裂，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及水泡音，心音有力，律齐，心率140次/分，于胸骨左缘第二肋间可闻及2/6级收缩期杂音，传导不广泛，肺动脉瓣第二心音正常，腹平软，肝肋下2.5cm，质Ⅱ°，脾肋下1.0cm，质Ⅱ°，肠鸣音正常，四肢活动好，肌张力正常，指甲与皮肤移行处见脱皮，手足无硬肿，肛周无脱皮，颈软，巴氏征双侧阳性。
【辅助检查】
入院当天门诊心脏彩超：先心病，继发孔房间隔缺损（约10mm）注意轻度肺动脉瓣狭窄（图4-1）；左右冠状动脉明显增宽（图4-2）；心包积液（大量）左室后壁后方深约14mm，左室侧壁侧方深为15mm，左室前壁前方深约8mm，剑下深约10mm）（图4-3）；LVED 19mm。
图4-1 病后3周心脏超声：房间隔中部回声中断10mm，该处右房侧可触及连续左向右分流信号
图4-2 病后3周心脏超声：LCA内径增宽，宽约7.2mm，RCA内径增宽，宽约7.5mm
图4-3 病后3周心脏超声：心包积液（大量），左室侧壁侧方深为15mm
【初步诊断】
1.川崎病。
2.冠状动脉瘤。
3.大量心包积液。
4.先天性心脏病
继发孔房间隔缺损。
5.急性支气管肺炎。
6.腹泻病。
7.中度贫血。
【治疗】
1.阿司匹林25mg，顿服，非特异性抗炎。双嘧达莫12.5mg，每天2次，口服，防止血小板聚集。
2.静脉滴注丙种球蛋白2g/kg，24小时内缓慢静脉滴注。
3.静脉滴注地塞米松4天，0.2mg/（kg·d）。
4.口服地高辛强心，0.01mg/（kg·d），间隔12小时口服。
5.口服呋塞米、螺内酯利尿以及卡托普利扩张小血管减轻心脏后负荷。
6.口服蒙脱石散止泻，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片调节肠道菌群。
7.肌内注射维生素K1，5mg，每天1次，连用3天，防止迟发维生素K缺乏。
8.静脉滴注头孢替唑钠抗感染治疗。
入院第2天：热退。化验：血常规WBC 9.0×109/L，RBC 3.22×1012/L，Hb 73g/L，PLT 481×109/L；CRP 15.3mg/L，ESR 21mm/h；肝功能ALT 95U/L，AST 24U/L；脑钠肽284.59pg/ml；肌钙蛋白I正常，MP-Ab（-），EBV（-），TORCH（-）。心电图：窦性心动过速，心肌受累。
入院第7天：复查：血常规WBC 16.9×109/L，RBC 3.70×1012/L，Hb 85g/L，PLT 730×109/L；ESR 21mm/h，CRP 5.78mg/L。复查心脏超声提示：LVED 22.3mm，左右冠状动脉主干及左冠状动脉前降支瘤样扩张（左侧7.5mm，右侧8.3～10.5mm），先心病：房间隔缺损（继发孔型），房水平左向右分流，心包积液（少量）。
患儿入院第8天：肺炎及腹泻治愈，心包积液减轻，出院。
【出院医嘱】
1.院外继续口服阿司匹林及双嘧达莫。
2.建议加华法林口服，家长拒绝。
3.补充铁剂治疗。
【出院诊断】
1.川崎病。
2.双侧冠状动脉瘤。
3.心包积液（大量）。
4.先天性心脏病
继发孔型房间隔缺损。
5.急性支气管肺炎。
6.腹泻病。
7.中度贫血。
【门诊随访】
患儿出院后定期在当地复查。
病后2年零8个月为完善冠状动脉CT，第二次入我科。
化验血常规：WBC 10.0×109/L，NE 24.1%，RBC 4.4×109/L，Hb 124g/L，PLT 230×109/L，CRP、ESR、DIC、心肌酶谱、脑钠肽正常范围。
入院第2天：因镇静效果不好，未能完成冠状动脉CTA，家属要求择期复查冠状动脉CT。出院。
【出院医嘱】
阿司匹林3～5mg/（kg·d），分1～2次口服，双嘧达莫3～5mg/（kg·d），分2～3次口服。
病后4年零9个月患儿为做冠状动脉CTA，第3次入我科住院。
化验：血常规WBC 7.4×109/L，NE 45.8%，RBC 4.4×1012/L，Hb 123g/L，PLT 351×109/L；CRP、ESR正常。DIC正常。复查心脏彩超：LVED 25mm，LVEF 74%，左、右冠状动脉主干及左前降支扩张。左冠状动脉主干内径最宽处约11.4mm，左冠状动脉主干附着团块状强回声，范围约6.8mm×1.5mm（图4-4），无明显活动度，冠状动脉内血流显示欠佳。右冠状动脉主干内径最宽处约4.5mm。房间隔中部连续中断14mm，多普勒于该处探及左向右分流信号。
冠状动脉CTA：冠状动脉分布呈右侧优势型，左冠状动脉主干显著扩张，管径12.5mm（图4-5），右侧冠状动脉近段轻度扩张（图4-6），管壁不规则。各支冠状动脉未见确切狭窄（图4-7）。
【补充诊断】
左冠状动脉血栓形成。
【进一步治疗】
再次建议加用华法林口服，家属拒绝。预约出院。
图4-4 4.5年后心脏超声：LCA增宽，最宽处约11.4mm，其内见血栓（箭头）
图4-5 4.5年后冠状动脉CT：LCA主干显著扩张，管径12.5mm
图4-6 4.5年后冠状动脉CT：RCA近段轻度扩张、伴有钙化，管壁不规则
图4-7 4.5年后冠状动脉CT：各支冠状动脉未见确切狭窄
病后6年，患儿于笔者医院心脏介入科行介入治疗房间隔缺损封堵术，手术顺利。
病后6年零9个月，患儿为做冠状动脉CTA第四次入我科住院。
化验回报：凝血五项PT 12.2秒，INR 1.0，APTT 34秒。
冠状动脉CTA结果回报与2011年3月24日检查对比：左冠状动脉主干显著扩张同前，扩张之动脉瘤局部钙化。右侧冠状动脉近段轻度扩张，管壁不规则钙化基本同前。房间隔金属高密度影同前。结论：房间隔封堵术后改变。左前降支（LAD）动脉瘤基本同前。
【进一步治疗】
1.阿司匹林3～5mg/（kg·d），分1～2次口服，双嘧达莫3～5mg/（kg·d）。
2.加用华法林，0.1mg/（kg·d），每天1次口服。
3.监测DIC，使INR维持于1.5～2.5，预约出院。
病后7年零1个月：我院门诊复查心脏彩超：左冠状动脉起始处宽约2.5mm，走行约5mm后呈限局瘤样扩张，较宽处直径约8.4mm，走行后弥漫样扩张，较宽处约5.5mm，其内内膜不光滑，左冠状动脉主干似可见附着团块状强回声，范围约6.9mm×2.5mm，无明显活力度。右冠状动脉主干弥漫增宽，较宽处为3.5～4.2mm（图4-8），内膜不光滑，其内未见明显血栓。左室心内膜较厚处为1.5～2mm，结论：房间隔缺损封堵术后，左冠状动脉瘤样扩张，右冠状动脉弥漫性扩张，左冠状动脉内附加强回声团？（注意附壁血栓机化或限局钙化）；左室整体收缩功能正常。
图4-8 病后7年：RCA主干弥漫增宽，较宽处为3.5～4.2mm，内膜不光滑，其内未见明显血栓
病后7年零2个月，为复查CTA第4次来小儿心脏科住院。
化验：CK-MB同工酶质量、肌钙蛋白I、NT-pro BNP、超敏肌钙蛋白T、CK、CKMB同工酶均正常；凝血五项PT 12.4秒、INR 1.0、APTT 34秒。
复查CTA：左侧冠状动脉可见较大动脉瘤，大小约16mm×12mm（图4-9），左前降支及对角支、回旋支均发自动脉瘤体。左前降支远段略不规则。右侧冠状动脉近段见较大动脉瘤形成，瘤体近段血管形态不规则，动脉瘤内见钙化及多发不规则充盈缺损（图4-10），动脉瘤远段血管形态正常（图4-11）。
【进一步治疗】
1.阿司匹林3～5mg/（kg·d），分1～2次口服。
2.华法林口服，0.1mg/（kg·d），每天1次口服。
3.预约出院出，门诊监测PT、INR。
图4-9 病后7年冠状动脉CTA三维成像：LCA可见较大动脉瘤，大小约16mm×12mm，LAD及对角支、回旋支均发自动脉瘤体
图4-10 病后7年：LCA瘤形态基本同前，RCA瘤体内出现钙化及血栓形成
病后8年零2个月：我院门诊复查心脏超声：左冠状动脉起始处显著瘤样扩张，较宽处约8.5mm，管壁可见点状强回声，未见确切血栓样回声。右冠状动脉内径扩张，宽为3.8～4.4mm，内壁不光滑，内径粗细不均（图4-12）。
图4-11 病后7年2个月RCA近段见钙化影
图4-12 8年余心脏超声：LCA起始处显著瘤样扩张，较宽处约8.5mm，未见确切血栓样回声
病后9年零2个月：我院门诊复查。化验血常规：WBC 10.02×109/L，NE 70.2%，Hb 133g/L，PLT 230×109/L；凝血五项：PT 11.5秒，INR 1.0，APTT 32秒。心电图：窦性心律，心率83次/分，大致正常心电图（图4-13）。心脏超声：左冠状动脉起始处显著瘤样扩张，较宽处约10.0mm，管壁可见点状强回声，未见确切血栓样回声。右冠状动脉内径扩张，较宽处约6mm，内壁不光滑，内径粗细不均（图4-14）。
图4-13 9年余心电图：窦性心律，心率83次/分，大致正常
【诊治解析】
1.患儿川崎病诊断明确：①发热20余天，用抗生素无效；②曾有过皮疹；③曾有过眼球结膜充血；④病程中有口唇红、干裂；⑤指甲与皮肤移行处脱皮；⑥心脏彩超提示左右冠状动脉瘤样增宽。
图4-14 病后9年余心脏超声：LCA明显增宽，宽约10mm（见竖箭头），RCA起始处显著瘤样扩张，较宽处约6mm（见横箭头），未见确切血栓样回声
2.丙种球蛋白的最佳治疗时机应在发热的5～10天内，如果患儿确诊时发热已经超过10天，但在14天之内，仍有高热不退等全身炎症表现，实验室指标仍然增高，仍应给予足量丙种球蛋白治疗。如病程已超过14天、患儿体温已经正常，无须再用丙种球蛋白治疗，仅给与小剂量的阿司匹林口服抗血小板治疗。且防止冠状动脉损伤的发生率依赖于IVGG的剂量（总量2g/kg最佳），而不依赖口服阿司匹林的剂量[1]。患儿入院时发热已20余天，其他症状不明显，但是当时左室舒末内径正常，有肺炎，有大量心包积液，考虑炎症引起可能性大，需要抗炎的同时加糖皮质激素，此时如果不用丙种球蛋白，单用糖皮质激素有可能会加重冠状动脉损伤，所以还是静脉加了2g/kg丙种球蛋白。
3.心包积液量的估侧[2]
（1）微量：心包腔无回声区宽0.2～0.3cm，30～50ml，局限在房室沟附近，也可延伸到左室后下壁。
（2）少量：左室后壁心包腔内无回声区0.5cm左右，而右室前壁心包腔内液性暗区，50～200ml。
（3）中量：左室后壁心包腔内1.0～2.0cm、右室前壁0.5～1cm，200～500ml。
（4）大量：右室前壁心包腔内液性暗区厚度>1.5cm，左室后壁心包腔内液性暗区厚度>2.0cm，一般超过500ml。
患儿入院第2天心脏彩超提示：量左室后壁后方深约14mm，左室侧壁侧方深为15mm，左室前壁前方深约8mm，剑下深约10mm为大量心包积液，患儿无胸闷、气短及心前区不适等症状，经过1周治疗后，复查心脏彩超仅少量心包积液，未作心包穿刺引流。
有报道称当存在大量心包积液时，BNP的分泌受到抑制，经过穿刺引流后，心包积液减少，BNP分泌反而增多[3]。
4.糖皮质激素对于治疗川崎病的疗效目前仍存在争论。1997年加藤的研究报告提出了类固醇可能恶化冠状动脉疾病的可能性[4]，也有研究证明在高危患儿应用丙种球蛋白同时加用类固醇能改善预后[5]，同样，一项meta-analysis的结论是应用糖皮质激素减少了重复应用丙种球蛋白，但是对减少冠状动脉瘤的发生没有帮助[6]，但是这些研究没有单独应用糖皮质激素组的对照，结果是不确定的。鉴于糖皮质激素对川崎病的预后有潜在的危害，目前糖皮质激素在川崎病的治疗过程中的角色是丙种球蛋白的辅助治疗和替代品，不建议作为最初的治疗。但是，对于川崎病合并严重的心脏炎伴心功能不全、心包积液、丙种球蛋白治疗不反应病例，重复应用丙种球蛋白后病情仍难以控制者，或者某种原因不能用丙种球蛋白，糖皮质激素还是一种选择[7-8]。
5.冠状动脉内的血栓通常半年后就相对稳定，趋于机化，所以患儿还能在之后做房缺封堵术。
6.心电图在川崎病中对心肌缺血的提示作用不太敏感，在冠状动脉血栓，远端供血不好时，心电图也没有明显改变，可能是缺血时间短或有侧支循环建立，临床上更多见于心脏出现缺血性心肌病之后（见第十二章第三节和第四节病例）出现慢性心功能不全时。
（孙 乐）
【参考文献】
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[3]Lauri G，Rossi C，Rubino M，et al.B-type natriuretic peptide levels in patients with pericardial effusion undergoing pericardiocentesis.International journal of cardiology，2016，212：318-323.
[4]Kato H，Koike S，Yokoyama T.Kawasaki disease：effect of treatment on coronary artery involvement.Pediatrics，1979，63（2）：175-179.
[5]Kobayashi T，Saji T，Otani T，et al.Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease（RAISE study）：a randomised，open-label，blinded-endpoints trial.Lancet，2012，379（9826）：1613-1620.
[6]Athappan G，Gale S，Ponniah T.Corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease-weight of evidence：a meta-analysis and systematic review of the literature.Cardiovasc J Afr，2009，20（4）：233-236.
[7]Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis，treatment，and long-term management of Kawasaki disease：a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis，and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association.Pediatrics，2004，114（6）：1708-1733.
[8]Singh S，Newburger JW，Kuijpers T，et al.Management of Kawasaki Disease in Resource-limited Settings.The Pediatric Infectious Disease Journal，2015，34（1）：94-96.