老年人异常血压波动的临床研究进展

血压波动（blood pressure fluctuation）是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最基本的生理特征之一，又叫作血压变异（blood pressure variability）^［1］。目前临床上常根据时间跨度，将血压波动分为短时变异和长时变异：前者包括数次心搏之间、数分钟（如一次随访内的血压变化）以及24小时内（昼夜节律变化）的血压波动；后者包括日间、数周（如随访间变异）、数月（如季节间变异）甚至数年间的血压波动。年龄是影响血压波动的重要因素，老年人不仅血压水平较中青年人高，而且容易发生血压波动幅度和频率的非生理性变化，称为异常血压波动^［2］。临床研究发现，异常血压波动与靶器官的结构和功能损害、心脑血管事件及死亡率密切相关，其对预后的影响独立于血压的绝对水平，有可能成为新的风险预测指标和潜在治疗靶点^［3-5］。随着我国进入老龄社会，如何应对老年人异常血压波动成为临床实践中经常遇到的问题。本文结合现有的循证医学证据和临床实践经验，对老年人异常血压波动的影响因素、临床特点、诊断和治疗方案予以总结。

老年人大动脉弹性下降和僵硬度增加、内皮功能障碍、压力反射敏感性下降、自主神经功能失调、内分泌功能减退、肾脏排钠和容量调节能力减弱^［6］。

一些老年人常见的疾病可造成血压波动，如高血压、2型糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、神经系统疾病（如帕金森病）、肾病、呼吸道疾病、炎症、淀粉样变、副癌综合征等^［7，8］。

贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动等^［9］。

动脉粥样硬化导致的大、中动脉狭窄，特别是肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等。

血压测量不规范、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗的依从性差以及围术期血压波动等。

正常人的血压表现为夜低昼高型，根据夜间血压（22：00～8：00）较白天血压（8：00～22：00）的下降率，把血压的昼夜节律分为：①杓型（dipper）：10%～20%；②非杓型（non-dipper）：<10%；③超杓型（extreme dipper）：>20%；④如果夜间血压高于白天血压，则称为反杓型（inverted dipper）。老年人或未治疗的高血压患者容易发生血压昼夜节律异常，常伴有夜间血压升高（夜间平均血压≥120/70mmHg）。据统计，60岁以上的老年人中，非杓型血压的发生率可高达69%，是中青年人的3倍以上。80岁以上的老年人中，83.3%丧失了正常的杓型血压节律^［10］。血压昼夜节律异常是靶器官损害、心血管事件、脑卒中和死亡的独立预测因素^［11］。

由卧位变为直立体位的3分钟内，收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10mmHg，但也有一些老年人直立超过3分钟以上才出现明显的血压下降。直立性低血压在65岁以上人群中的发生率可达20%～50%；我国80岁以上高龄人群中发生率为27.2%，合并高血压者比例更高^［12］。

由卧位转为直立后的3分钟内收缩压升高超过20mmHg。老年人体位性高血压发生率为8.7%～11%，以舒张压升高多见^［13］。临床通常无特异性表现，严重者可出现心慌、疲倦等症状，通常对预后无显著影响。

指有直立性低血压，且卧位时收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，发病率高达30%，是老年人较为常见的临床类型^［14］。直立性低血压引起的灌注不足及卧位高血压所致的靶器官损害，均可对患者造成危害。

人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，称为“血压晨峰”，是正常的生理现象。但是，如果晨峰血压过高，则可导致不良预后。2010年《中国高血压指南》把晨峰血压增高定义为起床后2小时内的收缩压平均值与夜间睡眠时收缩压最低值的差值（夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值）≥35mmHg^［15］。我国老年人晨峰血压增高的发生率为21.6%，高血压患者较正常人更多见^［16］。晨峰血压增高的老年人，心脑血管事件和全因死亡率均显著增加^［17］。

指餐后2小时内收缩压较餐前下降20mmHg以上；或餐前收缩压≥100mmHg，而餐后<90mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心、脑缺血症状。一项随访4.7年的研究显示，老年人发生餐后低血压且收缩压降至120mmHg以下，全因死亡率增加69%^［18］。

指诊室血压≥140/90mmHg，但诊室外血压不高的现象。在整体人群中的发生率约13%，老年人尤其高发，可达40%^［19］。白大衣高血压并非是一个完全良性的状态，该类人群发生持续性高血压、靶器官损害、心血管疾病和死亡的风险显著高于正常血压者^［20］。

指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的现象。整体人群中患病率在7.6%～23.0%，随着年龄增长，这一数字也明显增加。与白大衣高血压相比，隐匿性高血压有着更高的心血管事件及全因死亡风险，其对预后的影响与持续性高血压相近^［21］。

约占老年高血压的19.6%，原发病包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等。老年人继发高血压起病较隐匿且发展缓慢，临床症状往往不够典型，例如：老年人原发性醛固酮增多症早期可无明显的血钾降低，容易造成误诊或漏诊。血压波动方面常见昼夜节律异常，呈非杓型或超杓型改变；也可表现为血压骤然升高^［22］。

长时变异不仅与患者自身状况有关，更多地受行为和环境因素的影响。多项研究证实，长时变异较短时变异能够更好地预测远期心血管事件、脑卒中和死亡风险；而且，长时血压变异对于心血管高风险人群的预后意义似乎较低风险人群更为显著^［23-25］。

老年人的短时血压变异，如昼夜节律异常、体位变动引起的血压波动和餐后低血压等，根据其定义，通过规范地测量诊室血压、24小时动态血压或家庭自测血压，不难诊断。如果需要精确地量化血压波动，可计算血压的标准差、变异系数、实际血压均值、血压变异比值、加权标准差、独立于均值的变异系数、连续血压读数绝对差的平均值和平滑指数等指标。无论是诊室血压、动态血压还是家庭自测血压，都可以根据不同时间段的血压数值来计算上述指标，以反映短时或长时血压变异。

由于缺乏正常血压人群的大样本数据，优化的血压波动检测方法、评价指标及其正常值尚未确定。而且，老年人还存在血压波动评估的重复性较差的问题。目前，上面提到的评价指标多以连续变量的形式应用于临床科研工作中，由研究者根据自己的研究目的进行选择，研究对象多为整体人群而非个体。

尽管老年人异常血压波动难以完全避免，但通过适当的方法可以减少发生率，降低其带来的危害。治疗过程中应该重视基础疾病的防治，同时积极纠正可能的诱因，通过反复摸索，制订以非药物疗法为主的个体化治疗方案。

对于非杓型患者，应该降低夜间血压，恢复杓型节律，可于晚间（17时～19时）进行适当的有氧运动（30分钟左右），有助于纠正血压节律异常；药物治疗首选24小时平稳降压的长效降压药物，单药或联合用药。对于超杓型血压患者，应该降低白天血压，在非药物治疗的基础上清晨服用长效降压药（如氨氯地平、非洛地平缓释片和硝苯地平控释片等）^［26］；应避免夜间服用降压药，否则会加重超杓型血压模式。对于反杓型血压患者，应该大幅度降低夜间血压，可于下午、晚间或睡前服用长效降压药；若夜间血压控制仍不理想，可选择睡前加用中、短效降压药物，使夜间血压进一步降低，血压节律恢复或接近至正常的杓型。

对于原发性高血压合并直立性低血压的患者不能单纯追求血压的下降，维持血压稳定更为重要，提高老年人生活质量及生活自理能力。嘱患者坚持适当的体育锻炼，提倡少食多餐、戒酒，餐后适当休息。治疗直立性低血压的药物主要有氟氢可的松和米多君（midodrine）^［27］。上述药物副作用较大及效果的个体化差异，临床上难以推广。对于体位性高血压患者通常无须治疗，只有对个别症状明显者，可服用适量神经功能调节药（如B族维生素等）或地西泮类镇静剂辅助治疗。对于直立性低血压合并卧位高血压患者，二者共存造成了治疗上的矛盾，目前尚无确切的干预方案。首先应去除诱因和治疗原发病，夜间睡眠时可适当抬高床头（10°～15°），并避免睡前饮水及使用缩血管药物。此外，倾向用中、短效降压药，晚间或睡前服用降压药配合清晨使用氟氢可的松，有助于控制夜间睡眠时的血压。

首先，进行生活方式干预，包括戒烟限酒、低盐饮食、避免情绪波动、保持夜间良好睡眠、晨起后继续卧床片刻、起床动作放缓、起床后避免马上进行较为剧烈的活动。药物治疗可选择24小时平稳降压的长效降压药，可以控制清晨血压的大幅波动，并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。此外，维持夜间血压的适度下降（杓型血压），能够有效抑制血压晨峰^［28］。非杓型或反杓型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药。

餐前血压过高可以导致更为严重的餐后低血压，因此，首先通过合理的降压治疗使血压达标，尤其是有效降低清晨血压。非药物治疗包括饮水、少食多餐、减少碳水化合物摄入、餐后运动等。药物治疗方面，老年人服用α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50mg，可显著降低餐后胃肠道的血流量，减少餐后收缩压和舒张压的降低，有效控制症状，适用于合并糖尿病的老年患者^［29］；其他可能有效的药物包括咖啡因、奥曲肽、瓜尔胶、二肽基肽-4抑制剂、地诺帕明联合米多君及血管升压素等，由于使用方法不明确，疗效缺乏有效验证，副作用较多，难以在临床推广。

白大衣高血压患者首先进行非药物治疗，包括健康宣教和生活方式干预，并做好血压监测和定期随访。同时，应该进行心血管风险和靶器官损害的评估。对于心血管风险高危或伴有靶器官损害的患者，在生活方式干预的基础上，可给予相应药物治疗，包括服用降压药、调脂和降糖等。隐匿性高血压患者危害与持续性高血压类似，治疗也应与持续性高血压相同。在生活方式干预的基础上服用降压药物，保证血压达标，加强家庭自测血压的监测。

继发性高血压合并异常血压波动的老年人，通过纠正继发因素，能够有效地改善血压水平和血压波动。动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，应该积极控制危险因素，必要时手术干预。原发性醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤的患者，可以采取药物或手术治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压老年人，可以选择持续正压通气（CPAP）或手术治疗，能够改善睡眠结构和质量，有助于控制血压水平和波动。

对于日间、随访间、季节间以及更长时间的血压变异，应该从行为和环境因素入手，确保血压测量的准确性、治疗的合理性、连贯性和依从性；保持生活方式的稳定；减少环境温度变化对血压的影响。例如，每周至少一天在家测量血压；治疗方案或环境因素变化时，应增加血压监测的频率；定期校正血压计；尽量避免漏服或多服降压药；固定的饮食习惯和睡眠模式；季节交替时尽量保持室内温度恒定，及时增减衣物等。在降压药的选择上，长效降压药优于中、短效降压药。其中，以钙离子拮抗剂或血管紧张素系统抑制剂为基础的治疗方案可能更为有效^［30］。

（孙希鹏　李静　华琦）

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