老年直立性低血压管理
直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）是指从卧位改变为直立体位（或至少60°的直立倾斜试验）3分钟内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状［1］。部分患者体位变化3分钟后才出现血压降低，称为迟发性直立性低血压。老年人直立性低血压发生率较高，≥65岁人群中的发生率可达20%～50%，我国年龄≥80岁高龄人群中的发生率为27.2%，合并高血压者比例更高［2］。当高血压伴有糖尿病、低血容量或使用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时，更容易发生直立性低血压［3］。因此，在老年人高血压的诊治过程中需监测卧、立位血压。
老年患者发生直立性低血压涉及多种机制，包括神经源性、非神经源性和药源性。随着年龄的增加，动脉弹性减退，僵硬度增加，动脉顺应性下降，致颈动脉窦、主动脉弓压力感受器退行性变，使调节血压的功能减退。其次老年人对口渴反应能力下降，肾功能减退，液体不足时不能有效地保持钠盐和水分，肾素及醛固酮水平下降，通过神经-体液调节有效血容量能力下降。老年人心脏顺应性降低，舒张期充盈受损，使得每搏血量减少，尤其当静脉回心血量减少时心排血量降低，进而发生直立性低血压。高血压合并糖尿病可损害自主神经系统，可诱发直立性低血压。老年高血压患者常常合并多种疾病，同时使用三环类抗抑郁药、抗肿瘤药、血管扩张剂、硝酸酯类药物、大剂量利尿剂等更易诱发直立性低血压。
直立性低血压是引起晕厥的常见原因［4］，主要表现为脑灌注减低的症状，包括头晕、视物模糊、头疼，甚至晕厥、摔倒，造成意外伤害、生活质量降低［5］。部分老年直立性低血压患者并无明显症状，但在体位改变附加其他诱发因素时，如餐后、环境温度升高或劳累等，部分“无症状”患者可能会出现症状。因此，无症状的直立性低血压患者是跌倒和晕厥的高危人群。此外，研究显示老年直立性低血压患者常合并高血压、慢性肾病、认知障碍等［6］，心绞痛、心肌梗死、脑卒中的风险显著增加，直立性低血压是心血管疾病、脑血管疾病和死亡的独立危险因素。
直立性低血压的起始评估包括平卧位（>5分钟）、立位1分钟和3分钟的血压和心率测量［7］。直立性低血压患者应监测血压水平变化，记录一天中不同时间的血压情况（平静时和应激后，如服药、进食和运动）。对于能够记录体位变化的患者，动态血压监测有助于对于直立性低血压和相关并发症（如卧位高血压、餐后低血压）的评估。
对于直立性低血压患者，需要详细的询问病史和体格检查，记录使用的药物、合并疾病和相关症状，完善血红蛋白、血糖、电解质、肌酐及甲状腺功能等常规化验，评价心脏情况（心电图、动态心电图、超声心动图，必要时行运动负荷心电图）。对于急性或亚急性发作的直立性低血压和症状严重的患者，应该评估是否存在自身免疫疾病或副肿瘤综合征。一些直立性低血压患者合并神经退行性疾病（如多系统萎缩症、单纯性自主神经衰竭、路易体痴呆），常表现为严重的直立性低血压和代偿性心率增快，建议行自主神经功能监测［8］。
直立性低血压患者治疗以改善症状为主，不追求血压达到何种水平。目前关于直立性低血压治疗的证据有限，主要包括药物治疗和非药物治疗。
无症状的直立性低血压患者重在预防，不需治疗。首先，减量或停用可能诱发直立性低血压的药物，如硝酸酯类、利尿剂、α1-受体阻滞剂、多巴胺能药物、抗胆碱能类药物、三环类抗抑郁药物和降压药物等。其次，适当的体育锻炼有助于改善血压调节能力，如游泳、骑自行车、步行等。嘱患者站立、起床等动作要缓慢，站立前先做轻微的四肢活动；睡醒后几分钟再坐起，随后在床边坐1～3分钟，逐渐过渡到站立位，以减少直立性低血压的发生。尽可能减少长时间卧床，避免洗澡水过热或洗澡时间过长。对原发性高血压合并直立性低血压的患者，不能单纯追求血压的下降，维持血压稳定更为重要，以提高老年人生活质量。
非药物治疗是直立性低血压的基本措施，主要包括体能对抗训练和生活方式改变。嘱患者坚持适当的体育锻炼，增强体质。进行交叉腿、下蹲和主动拉伸等锻炼，增加上、下肢肌肉紧张度。进行呼吸训练包括深慢呼吸，通过缩唇呼吸、使用阻力装置等增加呼吸阻力。对于脊髓损伤或自主神经功能衰竭所致的严重直立性低血压患者，变化体位前使用腹带（加压20～30mmHg）和弹力袜（加压30～50mmHg）加压有一定疗效。
饱餐（尤其是高碳水化合物食品）和大量饮酒容易诱发直立性低血压，提倡患者少食多餐、戒酒，餐后适当休息；避免血容量过低，建议增加钠（6～10g/d）和水（2～3L/d）的摄入，站立前快速摄入水分有助于改善直立性低血压症状；清晨摄入足量的水，可有效缓解夜间因压力性利尿导致的容量不足。睡眠时采用头部抬高的姿势，直立性低血压引起症状时，应尽快蹲、坐或躺下，以维持有效脑灌注。
无症状患者的药物治疗不能改善预后，不建议给予治疗药物。对于非药物治疗不能有效改善症状的严重直立性低血压患者，可加用药物治疗。治疗直立性低血压的药物主要有氟氢可的松、米多君和屈昔多巴。氟氢可的松能够提高肾脏对钠的重吸收，增加血容量；长期效应与增加小动脉对儿茶酚胺及血管紧张素的敏感性及具有中枢肾上腺素能作用有关，可改善患者外周血管阻力并维持血压；使用剂量范围0.1～1.0mg/d。常见不良反应包括水钠潴留、卧位高血压、低钾血症、头痛等。
米多君（甲氧胺福林）为短效α-肾上腺素能受体激动剂，可选择性刺激外周α-肾上腺素能受体，主要通过收缩小静脉及小动脉（外周阻力增高）升高血压，可导致心输出量和肾血流量轻度减少；还可使膀胱括约肌张力增高，导致尿延迟。口服剂量为5～10mg/d，起始剂量2.5mg、2～3次/日；对严重难治性的直立性低血压，在初始剂量的基础上逐步增加剂量，最大不超过每天40mg，多数每日的维持量为30mg，分3～4次给药。口服后达峰时间为15～30分钟，药效持续时间为4小时左右，睡前4小时内避免给药，以免引起卧位高血压。心力衰竭和肾功能不全患者应慎用，主要不良反应为尿潴留及卧位高血压，可引起心率波动、全血细胞降低、神经和消化系统症状等。
屈昔多巴（Droxidopa）是无药理活性的去甲肾上腺素前体药物，可透过血-脑屏障，在中枢和外周都可转化为去甲肾上腺素。临床作为抗帕金森症药，主要用于改善由帕金森病引起的步态僵直和直立性头晕，推荐用于神经源性OH的治疗。平均清除半衰期约2.5小时，服药6小时后循环内去甲肾上腺素水平达峰，可持续升高46小时。推荐起始剂量是100mg，口服每天3次，剂量范围100～600mg，于早晨起床、白天中间和下午睡前至少3小时（以减低睡眠前卧位高血压）服用。耐受性良好，长期效果仍缺乏证据。可加重缺血性心脏病、心律失常和充血性心力衰竭，肾功能不全患者更容易发生不良反应，慎用于充血性心力衰竭和慢性肾功能不全患者。主要不良反应为头疼、眩晕、恶心、乏力和加重高血压；偶见类似抗精神病药的恶性症候群（NMS），可危及生命，特征为发热或高热、肌强直、不自主运动、意识改变和精神状态变化。
其他可用于神经性OH的药物包括伪麻黄碱、阿托莫西汀、奥曲肽、吡斯的明等。红细胞生成素有助于治疗与贫血有关的直立性低血压。上述药物因不良反应较大及效果的个体化差异，临床上在老年人群中难以推广。对于其他方法治疗无效的严重直立性低血压患者（如帕金森合并自主神经衰竭或Sky-Drager综合征导致的直立性低血压），可谨慎使用。对于一些难治性的直立性低血压患者，可以考虑联合治疗。
直立性低血压合并卧位高血压时，可于晚间或睡前服用中短效降压药物，可选择血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、二氢砒啶类钙离子拮抗剂。
（付志方 刘梅林）
1.中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.
2.中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识. 中国心血管杂志，2017，22（1）：1-11.
3.中国老年学学会心脑血管病专业委员会，中国医师协会心血管内科医师分会. 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）.
4.Ricci F，Caterina RD，Fedorowski A. Orthostatic hypotension：epidemiology，prognosis and treatment. J Am Coll Cardiol，2015，66：848-860.
5.Shibao C，Lipsitz LA，Biaggioni I. ASH Position paper：evaluation and treatment of orthostatic hypertension. J Clin Hypertens，2013，15：147-153.
6.O ng HL，Abdin E，Seow E，et al. Prevalence and associative factors of orthostatic hypotension in older adults：Results from the Well-bing of the Singapore Elderly（WiSE） study. Arch Gerontol Geriatr，2017，72：146-152.
7.F reeman R，Wieling W，Axelrod FB，et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension，neutrally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Auto Neurosci，2011，161：46-48.
8.Nwazue VC，Raj SR. Confounders of vasovagal syncope：orthostatic hypotension. Cardiol Clin，2013，31：89-100.