案例14 女性，26岁颈部疼痛2年
病例介绍
患者，女，26岁。2年前无明显诱因出现颈肩部疼痛，夜间明显，服用水杨酸类药物可止痛。无乏力、盗汗。查体颈部压痛，实验室检查无异常。
影像学检查
图1-14-1 颈椎CT检查
A.CT轴位骨窗；B.CT冠状位骨窗
图1-14-2 颈椎MRI检查
A.脂肪抑制T2WI轴位平扫；B.T1WI轴位增强
诊断
CT引导下细针穿刺病理未及肿瘤细胞。结合影像学表现及临床表现，考虑为骨样骨瘤。行CT引导下病灶射频术后疼痛消失。
诊断要点
本病例特点为青年患者，慢性病程。C4椎体及左侧横突可见椭圆形低密度骨质破坏区（瘤巢），边界清晰，中央可见斑片状高密度影，周围骨质可见明显增生硬化，MRI可见周围软组织广泛水肿，应首先考虑为骨样骨瘤或骨母细胞瘤。本病例瘤巢小于2cm，结合临床表现，应考虑为骨样骨瘤。
鉴别诊断
1.骨母细胞瘤
骨母细胞瘤与骨样骨瘤组织学表现类似，但前者体积较大，按照WHO肿瘤分类标准，瘤巢大于2cm定义为骨母细胞瘤。骨母细胞瘤常表现为慢性疼痛，没有骨样骨瘤明显，水杨酸类药物无法缓解。骨质破坏常呈膨胀性，周围骨质反应性增生不如骨样骨瘤明显。
2.Brodie’s骨脓肿
低毒力细菌感染所致的骨脓肿可表现为硬化骨质包绕的低密度骨质破坏区，但一般有局部红肿热痛病史，骨质破坏区内无骨化或钙化，骨质破坏边缘不如骨样骨瘤清楚规整。故不考虑。
专家点评
骨样骨瘤好发于四肢骨，仅10%发生于脊柱，常见于椎弓部。发病高峰为10～30岁，男性略多于女性。多数患者具有典型的临床表现，即患处疼痛，夜间加重，服用水杨酸类药物可以缓解。病变由直径小于2cm的瘤巢及其周围的反应性增生骨质构成。瘤巢病理为骨样编织骨及疏松纤维血管基质的混合物，中心部分以骨样编织骨为主，伴有不同程度的钙化或骨化。影像学表现多数具有特征性，瘤巢的确定是诊断骨样骨瘤的关键。瘤巢在X线及CT上表现为圆形或卵圆形的透亮区，中央可见高密度钙化或骨化。MRI对瘤巢及周围骨质硬化的显示不如CT，但可清楚显示病变周围的骨髓及软组织炎性水肿。瘤巢在T1WI上呈低信号，T2WI上骨样组织呈中或高信号，钙化呈低信号。增强扫描瘤巢有明显强化，尤其是以骨样组织为主、血管丰富的病灶。
本病例病变主体位于椎体，CT可见椭圆形低密度骨质破坏，内见钙化，周围骨质明显增生，MRI可见周围软组织水肿，符合骨样骨瘤表现；主要应与骨母细胞瘤鉴别，瘤巢大小为最重要的鉴别点。本例患者病变部位不典型，但临床表现具有特征性，仍应考虑为骨样骨瘤。
（案例提供：北京大学第三医院 陈慧莹）
（点评专家：北京大学第三医院 郎宁）
参考文献
［1］孟悛非，肖利华，陈应明，等.骨样骨瘤的影像学诊断.国际医学放射学杂志，2002，37（3）：615-619.
［2］Yalcinkaya U，Doganavsargil B，Sezak M，et al.Clinical and morphological characteristics of osteoid osteoma and osteoblastoma：a retrospective single-center analysis of 204 patients.Ann Diagn Pathol，2014，18（6）：319-325.
［3］方三高.WHO（2013）骨肿瘤分类.中国骨与关节杂志，2013（2）：419-420.
［4］李松年.现代全身CT诊断学.2版.北京：中国医药科技出版社，2007：370-374.