案例5 女性，47岁主诉双下肢无力2个月
病例介绍
女性，47岁，主诉双下肢无力2个月。专科查体脊柱呈生理弯曲，无明显侧弯畸形，各椎体棘突及椎旁无压痛及叩击痛，脊柱活动度正常。双下肢感觉未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。
影像学检查
图1-5-1 CT平扫
A.轴位；B.冠状位；C.矢状位
图1-5-2 MR平扫
A.T2WI轴位；B.T1WI矢状位；C.T2WI矢状位
图1-5-3 MR增强
A-B.T1WI+C轴位；C.T1WI+FS+C轴位；D.T1WI+FS+C矢状位
诊断
术中所见左侧第8肋骨头可见质硬肿块，包膜完整，突向椎管内，呈骨性改变，切除肿瘤后送病检，最后结合免疫组化，病理结果为左侧第8肋骨高分化软骨肉瘤。
诊断要点
MR显示胸8椎体平面椎管内外占位性病变，明显不均匀环形强化，CT显示左侧第8后肋骨头膨胀性骨质破坏，第8椎体左侧椎板骨质破坏，因此病变来源于左侧第8后肋骨头，病变以第8后肋骨头骨质膨胀性破坏为主，破坏累及第8椎体左侧椎板，延伸至椎管内形成哑铃状改变，不均匀明显强化，考虑左侧第8后肋恶性骨肿瘤，肿块边缘及内侧散在弧形及点状钙化影，考虑软骨源性恶性骨肿瘤，软骨肉瘤可能性大。
鉴别诊断
1.神经鞘瘤
在T1上肿瘤信号呈等或略高于脊髓，边缘光滑，较局限，脊髓受压移位，肿瘤同侧蛛网膜下腔扩大，在T2上肿瘤呈高信号，增强扫描示肿瘤通常为明显均一或不均一强化，轴位通常可看到肿瘤穿出椎间孔，呈哑铃状。该病例MRI平扫的征象符合神经鞘瘤，而MRI增强扫描及CT扫描均不符合神经鞘瘤，且神经鞘瘤一般不伴有骨质破坏和钙化，由此可排除神经鞘瘤的诊断。
2.骨肉瘤
骨肉瘤的骨质改变可有溶骨、成骨或两者兼有，一般以混合型为主。特征性表现为多发致密团块状、毛刷状和云絮状瘤骨，可伴有软组织肿块，少数可发生溶骨性破坏，本病例没有瘤骨形成，所以骨肉瘤可排除。
3.转移瘤
多发生于中老年人，常侵及多个椎体及附件骨质破坏；少数转移瘤也可呈现侵蚀性骨质破坏，边界不清并可伴有椎旁软组织肿块，内部残存少量骨嵴。转移瘤一般都有原发病灶，故转移瘤亦可排除。
专家点评
软骨肉瘤是起源于软骨细胞或向软骨分化的间叶组织的恶性骨肿瘤，是三大常见的恶性骨肿瘤之一，仅次于多发骨髓瘤和骨肉瘤，发病率约占恶性骨肿瘤的20%。发病年龄多见于40～60 岁，以股骨、胫骨最为常见，其次为骨盆，发生于肋骨者较少见。肋骨原发性软骨肉瘤多见于肋骨前缘肋软骨连接处，其次位于肋骨头近胸椎处，CT平扫病变处均呈溶骨性、膨胀性骨质破坏，局部软组织肿块边缘清晰伴有条状、结节状及环状钙化，邻近椎体和附件表现为骨质侵蚀破坏，MR表现为边界清楚的长T1、长T2混杂信号肿块，增强后不均匀环状强化。软骨钙化为原发性软骨肉瘤的特征性表现，边界清楚的软组织肿块为重要征象，环状强化为其增强表现特点。本病例的诊断首先要确定病变来源，这对诊断至关重要，MR图像对骨质破坏的细节及钙化的显示不如CT，从MR上显示为跨椎间孔生长的肿瘤性病变，通过CT图像可以清楚显示骨质破坏最明显部位在左侧第8肋骨头，呈膨胀性溶骨性骨质破坏，同时看到其内有钙化，这就容易考虑到是软骨来源的骨肿瘤，再对其良恶性征象进行观察，就容易做出软骨肉瘤的诊断；同时也进一步提示骨肿瘤的影像学诊断要综合各种检查方法的优缺点，才能做出比较准确的结论。
（病例供稿：西安交通大学第一附属医院 马五艳）
（点评专家：西安交通大学第一附属医院 强永乾）
参考文献
［1］Mathieu HR，Antoine F，Frédérique L，et al.Diagnostic Imaging of Solitary Tumor soft of the Spine：What to Do and Say.Radiographyics，2008，28（4）：1019-1041.
［2］Lee E，Lee HY，ChoeG，et al.Extraskeletal intraspinal mesenchymal chondrosarcoma； 18F-FDG PET/CT fi nding.Clinical Nuclear Medicine，2014，39（1）：64-66.
［3］Sophia A Strike，Edward F McCAarthy.Chondrosarcoma of the spine：A series of 16 cases and a review of the literature.The lowa orthopaedic journal，2011，31：154-159.
［4］Santin-Amo JM.Cystic schwannoma of the spine.Rev.Neural，2015，60（7）：329-330.
［5］Yeh KT，Lee RP.Surgical outcome of spinal neurilemmoma：two case reports.Medicine（Baltimore），2015，94（5）：490.
［6］Mohanty C.B，Rao K.V.L.N，SampathS.Pediatric Cervical Intraosseous Schwannoma.Pediatr Neurosurg，2012，48（6）：364-370.