第六节　麻疹

学习目标

麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔黏膜有科普利克斑（Koplik spots）及皮肤斑丘疹。

麻疹病毒属副黏病毒科，直径100～150nm。核心由单股负链RNA和核衣壳组成，外层为脂质包膜。病毒基因编码主要蛋白有核蛋白、膜蛋白、血凝素、磷酸蛋白、融合蛋白等，抗原性稳定，只有一个血清型。可用多种人、猴、犬组织细胞培养和传代，分离病毒或制备疫苗，被感染细胞可融合为多核巨细胞。外界抵抗力差，对阳光及消毒剂很敏感，易被灭活，但耐寒冷和干燥，-70℃可保存数年。

患者是唯一的传染源，发病前2天（潜伏期末）至出疹后5天内眼、鼻、咽、气管分泌物中均有病毒，易传染。恢复期不带病毒。

主要通过咳嗽、打喷嚏时飞沫经呼吸道直接传播。

人群普遍易感，显性感染达90%以上，病后免疫力持久。

冬春季多发。6个月至5岁小儿发病率最高。因长期免疫接种，目前麻疹流行强度减弱，周期性消失，平均发病年龄后移，流动人口增多或免疫空白可能导致麻疹流行。由于体内特异性抗体水平下降成人发病率上升。

麻疹病毒侵入上呼吸道和眼结膜上皮细胞内繁殖，通过淋巴组织进入血流形成第1次病毒血症，被单核-巨噬细胞系统吞噬、大量繁殖后，再次侵入血流形成第2次病毒血症，随血流散布全身各组织和脏器，导致高热和出疹等症状，病毒血症持续至出疹后第2天，由增强的特异性免疫清除病毒。麻疹病毒通过直接作用和免疫机制引起细胞病变。

主要病理变化是全身淋巴组织内有单核细胞浸润和多核巨细胞形成。黏膜疹系黏膜下炎症，局部充血、渗出所致，单核细胞浸润、坏死与角化。皮疹系真皮毛细血管内皮细胞肿胀、增生，单核细胞浸润、毛细血管扩张充血，浆液渗出所致，伴有全身性反应。严重者可引起肺间质炎症和多核巨细胞病出现，脑组织充血水肿，淋巴细胞浸润及脱髓鞘病变。

潜伏期平均10天（6～18天），接受被动或主动免疫者可延至3～4周。

临床经过可分为三期：

主要表现为上呼吸道和眼结膜卡他炎症，急起发热、咳嗽、喷嚏、流涕、畏光、流泪、眼睑水肿、咽部和眼结膜充血等，部分患者可出现呕吐、腹泻等胃肠道症状，起病2～3天后90%以上的病人于双侧近第一臼齿颊黏膜出现科普利克斑，为0.5～1mm白色小点，周围有红晕，约在2～3天后消失，具早期诊断价值。本期持续3～5天。

皮疹初现，先见于耳后发际，渐及额、面、颈，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底，3～5天遍布全身。初为充血性淡红色丘疹，大小不等，高出皮肤，色淡压之褪色，初时稀疏分布，以后部分融合成暗红色，疹间皮肤正常，少数病例可呈现出血性皮疹。此期全身毒血症状和上呼吸道症状加重，高热可达40℃，精神差、嗜睡，重者有谵妄、抽搐，咳嗽频繁，常有结膜充血，全身表浅淋巴结及肝脾轻度肿大，肺部可闻及湿性啰音，X线胸片可见弥漫性肺部浸润改变。本期约为3～5天。

皮疹达高峰1～2天后，高热和中毒症状减轻，皮疹按出疹的顺序逐渐消退，可留下浅褐色色素斑及糠麸样脱屑，1～2周后消失。无并发症者病程为10～14天。

成人麻疹高热和全身中毒症状多较小儿重，皮疹多而密集，退疹慢，但并发症较少。

潜伏期长，发热和上呼吸道症状轻，麻疹黏膜斑不典型，皮疹稀少色淡，病程短，并发症少。多见于接受过疫苗有部分免疫者。

多见于体弱多病、营养不良、免疫低下者、继发严重感染者，病死率高。表现为高热、中毒性症状重，病程长，易并发肺炎、休克、心衰、脑炎等脏器损害；皮疹早期融合，可呈出血性，或有内脏出血。根据临床特征可分为中毒性、疱疹性、休克性和出血性。

与典型麻疹相比，全身中毒症状较重，上呼吸道卡他症状较轻。皮疹多始于手掌与足底、腕踝和膝部，向心性扩散至面部和躯干，疹形多样，可呈淤点、疱疹、斑丘疹、红斑等，同时可见2～3种形态，口腔有或无黏膜斑。可并发肺炎，肝脾有肿大。多见于接种麻疹灭活疫苗后6个月至6年，接触麻疹患者或再接种麻疹灭活疫苗时发生。

白细胞总数减低，淋巴细胞相对增高。继发感染后白细胞总数和中性粒细胞可升高。

血中特异性IgM出疹后3天即可阳性，2周时达高峰。急性期及恢复期双份血清IgG抗体效价增高4倍以上有诊断意义。

前驱期或出疹初期患者的眼、鼻咽分泌物、血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，可分离麻疹病毒；通过间接免疫荧光法可检测到涂片中细胞内麻疹病毒抗原；麻疹病毒cDNA探针可测定患者细胞内麻疹病毒RNA。

最常见。多见于5岁以下出疹期小儿，主要为肺部继发感染，表现为原有中毒症状加重，高热、咳嗽、脓痰、呼吸困难，肺部有啰音，可致心力衰竭和脓胸。

多见于重型麻疹或有肺炎、营养不良儿童，表现为气促、烦躁、发绀、心率快、心音低、肝大等。血清心肌酶升高，心电图示T波和ST段改变。

小儿因喉腔狭小，并发细菌感染时喉部组织水肿，分泌物增多，易造成喉梗阻。表现为声嘶、犬吠样咳嗽、呼吸困难、发绀等。

多发生于出疹后2～6天或出疹后3周内。临床表现与其他病毒性脑炎类似，高热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷，病死率较高，存活者有智力减退、强直性瘫痪、癫痫等后遗症。

是麻疹的远期并发症，属慢性和亚急性进行性脑组织退行性病变，潜伏期长，发病率低，表现为进行性智力减退、性格改变、肌痉挛、视听语言障碍、共济失调、直至昏迷、强直性瘫痪等，最终死亡。血清和脑脊液中麻疹抗体持续强阳性。

麻疹流行期间有接触史的易感者，出现发热、上呼吸道和眼部卡他症状、口腔科普利克斑即可诊断，有典型出疹和退疹表现可确诊。非典型病人依赖病原学检测确诊。

前驱期短，全身症状和呼吸道症状轻，无麻疹黏膜斑。出疹早而快，皮疹细小，分布以面、颈、躯干为主，1～2天消退，无色素沉着和脱屑。常伴耳后、枕后和颈部淋巴结肿大。

急起高热，上呼吸道症状轻，持续3～4天后，热骤退躯干出现散在玫瑰疹，面部及四肢远端甚少，1～2天皮疹退尽。

近期有服药史，皮疹呈多样性，无黏膜斑及呼吸道卡他症状，停药后皮疹渐退。血中嗜酸性粒细胞增加。

主要为对症治疗，加强护理和防止并发症。

卧床休息，室内注意通风，温度适宜。眼、鼻、口腔保持清洁，多饮水，供给易消化和营养丰富饮食。

高热可酌用小量退热剂，应避免急骤退热致虚脱。咳嗽用祛痰止咳药。体弱病重患儿可早期肌注丙种球蛋白或输注血浆。

主要为抗菌治疗，可参考药敏选用抗菌药物。高热中毒严重者可短期用肾上腺皮质激素治疗。

有心衰者宜及早使用洋地黄制剂。重症者可用肾上腺皮质激素保护心肌。有循环衰竭按休克处理。注意补液总量和电解质平衡。

参考流行性乙型脑炎的治疗。

保持患儿安静，雾化吸入稀释痰液，选用抗菌药物，重症者可用肾上腺皮质激素以缓解喉部水肿，喉梗阻者应及早行气管切开术或气管插管。

采用预防接种为主的综合性措施。

患者隔离至出疹后5天，伴有呼吸道并发症者应延长到出疹后10天，接触麻疹的易感者应隔离检疫3周。

流行期间避免聚会，居室注意通风和消毒。医护人员要作好消毒隔离工作。

未患过麻疹的小儿应按计划免疫接种麻疹减毒活疫苗，易感者接种后特异性抗体阳性率达95%～98%。程序为8个月龄初种，7岁时复种，每次皮下注射0.2ml，各年龄计量相同。应急接种最好于麻疹流行季节前1个月。易感者在接触病人后2天内接种疫苗可防止发病或减轻病情。接种疫苗后反应轻微，少数有低热。妊娠、过敏体质、活动性结核病、肿瘤及免疫缺陷病或免疫功能被抑制者禁止接种，有发热和急、慢性疾病者暂缓接种，6周内接受过丙种球蛋白者应推迟3个月接种。

年幼、体弱的易感儿接触麻疹病人后5天内，注射人血丙种球蛋白3ml（或每次0.25ml/kg）可预防发病，6天后注射可减轻症状。免疫有效期3～8周。

学习小结

复习参考题