第五节　传染病的诊断

正确的早期诊断是有效治疗的先决条件，又是早期隔离患者所必需。传染病的诊断要综合分析下列三个方面的资料。

全面而准确的临床资料来源于详尽的病史和全面的体格检查。起病方式有鉴别意义，必须加以注意。发热、腹泻、头痛、黄疸等症状都要从鉴别诊断的角度来加以描述。进行体格检查时不要忽略有诊断意义的体征，如玫瑰疹、焦痂、腓肠肌压痛、科普利克斑等。

流行病学资料在传染病的诊断中占有重要的地位。由于某些传染病在发病年龄、职业、季节及地区方面有高度选择性，考虑诊断时必须取得有关流行病学资料作为参考。预防接种史和过去病史有助于了解患者免疫状况，当地或同一集体中传染病发生情况也有助于诊断。

包括血液，大、小便常规检查和生化检查。血液常规检查中以白细胞计数和分类的用途最广。白细胞总数显著增多常见于化脓性细菌感染，如流行性脑脊髓膜炎、败血症和猩红热等。革兰氏阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显甚至减少，例如布鲁菌病、伤寒及副伤寒等。病毒性感染时白细胞总数通常减少或正常，如流行性感冒、登革热和病毒性肝炎等。原虫感染时白细胞总数也常减少，如疟疾、黑热病等。蠕虫感染时嗜酸性粒细胞通常增多，如钩虫、血吸虫、肺吸虫感染等。嗜酸性粒细胞减少则常见于伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。

尿常规检查有助于钩端螺旋体和流行性出血热的诊断，大便常规检查有助于蠕虫病和感染性腹泻的诊断。

生化检查有助于病毒性肝炎的诊断。

许多传染病可通过肉眼或显微镜检出病原体而确诊，例如血吸虫毛蚴经孵化法可用肉眼检出，绦虫节片也可在大便中用肉眼检出。从血液或骨髓涂片中检出疟原虫及利什曼原虫，从血液涂片中检出微丝蚴及回归热螺旋体，从大便涂片中检出各种寄生虫卵及阿米巴原虫等。

细菌、螺旋体和真菌通常可用人工培养基分离培养，如伤寒杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌、钩端螺旋体、隐球菌等。立克次体则需要动物接种或组织培养才能分离出来，如斑疹伤寒、恙虫病等。病毒分离一般需用组织培养，如登革热、脊髓灰质炎等。用以分离病原体的检材可采自血液、尿、粪、脑脊液、痰、骨髓、皮疹吸出液等。采集标本时应注意病程阶段，有无应用抗微生物药物，及标本的保存与运送。

利用放射性核素³²P或生物素标记的分子探针可以检出特异性的病毒核酸如乙型肝炎病毒DNA，或检出特异性的毒素如大肠埃希菌肠毒素。

用于病原体核酸检查，能把标本中的DNA分子扩增一百万倍以上。如用于乙型肝炎病毒核酸检测，可显著提高灵敏度。逆转录多聚酶链反应（RT-PCR）则用于检测标本中的RNA，如用于检测丙型肝炎病毒核酸。

应用已知抗原或抗体检测血清或体液中的相应抗体或抗原，是最常用的免疫学检查方法，若能进一步鉴定其抗体是属于IgG或IgM型，对近期感染或过去发生过的感染有鉴别诊断意义。免疫学检测还可用于判断受检者的免疫功能是否有所缺损。

在传染病早期，特异性抗体在血清中往往尚未出现或滴度很低，而在恢复期或后期则抗体滴度有显著升高，故在急性期及恢复期双份血清检测其抗体由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上时往往有重要的意义。曾经感染过某病原体或接受预防接种者，再感染另一病原体时，原有抗体滴度亦可升高（回忆反应），但双份血清抗体滴度升高常在4倍以下，可资鉴别。特异性IgM型抗体的检出有助于现存或近期感染的诊断。

特异性抗体检测方法很多，凝集反应使用颗粒性抗原，常用于检测伤寒、副伤寒抗体（肥达反应）或与变形杆菌抗原起交叉反应的斑疹伤寒抗体（外斐反应）或布鲁菌病抗体。沉淀反应使用可溶性抗原，进行琼脂扩散、对流免疫电泳等。补体结合反应利用抗原抗体复合物可结合补体而抑制溶血反应的原理，常用于病毒感染的诊断。中和反应应用中和抗体在动物或组织培养中可中和病毒的原理，常用于流行病学调查，以判断人群免疫力的组成。免疫荧光检查可在较短时间内检出抗体，具有快速诊断的作用。放射免疫测定（RIA）有灵敏度和特异性较高的优点，但设备条件要求较高。酶联免疫吸附测定（ELISA）则具有灵敏度高、操作简便和设备条件要求较低的优点，易于推广应用。

病原体特异性抗原的检测有助于在病原体直接分离培养不成功的情况下提供病原体存在的直接证据。其诊断意义往往较抗体检测更为可靠。例如在乙型肝炎病毒分离培养还未成功时，乙型肝炎表面抗原的检出即可给诊断提供明确根据。在化脓性脑膜炎及阿米巴肝脓肿时特异性抗原检测对诊断也有很大帮助。

大多数用以检测抗体的方法都可用于检测抗原，其原理相同。如ELISA和放射免疫测定（RIA）也可用于检测血清中的肝炎病毒抗原、用免疫电镜法以已知抗体检测粪便中未知抗原来诊断轮状病毒感染等。

用特异性抗原作皮内注射，可通过皮肤反应了解受试者对该抗原的变态反应，常用于结核病和血吸虫病的流行病学调查。

血清免疫球蛋白浓度检测有助于判断体液免疫功能。降低者见于先天性免疫缺损疾患，升高者见于慢性肝炎、黑热病和艾滋病等。

用单克隆抗体检测T细胞亚群可了解各亚群的T细胞数和比例，常用于艾滋病的诊断。

对传染病的诊断有帮助的各种内镜检查如下：

（1）纤维结肠镜常用于诊断细菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性肠炎、弯曲菌肠炎、耶尔森菌小肠结肠炎和血吸虫病等。

（2）纤维支气管镜常用于诊断艾滋病并发肺孢子虫病和支气管淋巴结核病等。

X线检查常用于诊断肺结核和肺吸虫病。超声检查常用于诊断肝炎、肝硬化和肝脓肿等。计算机断层扫描（computerized tomagraphy，CT scanning）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）常用于诊断脑脓肿和脑囊虫病等。

　活体组织检查（biopsy examination）常用于下列传染病的诊断。

（1）各型慢性肝炎和肝硬化：肝活体组织标本用于病理组织学和分子生物学检查，对诊断病毒性肝炎的类型和发展阶段具有很重要的价值。

（2）各型结核病：如淋巴结结核、副睾结核、骨结核及软组织结核等。

（3）艾滋病并发卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）和其他淋巴瘤。

（4）各种寄生虫病：如裂头蚴病、并殖吸虫病和利什曼病等。