第二节　传染病的发病机制

病原体感染人体的阶段性与传染病的发生、发展、转归通常是一致的，与发病机制的阶段性及临床表现的阶段性大多是互相吻合的。

病原体的入侵门户与发病机制有密切关系，入侵门户适当，病原体才能定居、繁殖及引起病变。如志贺菌属和霍乱弧菌都必须经口感染，破伤风杆菌必须经伤口感染，才能引起病变。

病原体入侵成功并取得立足点后，或者在入侵部位繁殖，分泌毒素，在远离入侵部位引起病变（如白喉和破伤风）；或进入血液循环，再定位于某一脏器引起该脏器的病变（如流行性脑脊髓膜炎和病毒性肝炎）；或经过一系列的生活史阶段，最后在某脏器中定居（如蠕虫病）；每个传染病都有其本身的规律。

病原体的组织亲和性（tissue tropism）与机体内定位密切相关，如肝炎病毒对肝脏、人免疫缺陷病毒（HIV）对CD4^＋T细胞、疱疹病毒对神经组织和黏膜的亲和性等。

指机体排出病原体的途径，是病人、隐性感染者和病原携带者有传染性的重要因素。有些病原体的排出途径是单一的，如志贺菌属只通过粪便排出；有些是多个的，如脊髓灰质炎病毒既能通过粪便又能通过飞沫排出。有些病原体是由机体主动排出；有些病原体则是被动排出，如存在于血液中的疟原虫、丙型肝炎病毒等，必须通过虫媒叮咬或采血、注射才离开人体。病原体排出体外的持续时间有长有短，因而不同传染病有不同的传染期。

组织损伤和功能受损是疾病发生的基础。在传染病中导致组织损伤发生的方式有下列三种：

病原体入侵宿主组织的第一步是黏附作用。黏附素是微生物上的分子，它们能介导微生物与宿主之间的黏附或结合。如HIV的黏附素gp120蛋白和机体T细胞表面的CD4受体结合，使病毒进入细胞内。一些病原体可通过分泌蛋白酶直接破坏组织，如溶组织内阿米巴原虫；一些病原体可直接破坏细胞，如脊髓灰质炎病毒。

按毒素作用的靶细胞分类，可分为肠毒素、神经毒素、白细胞毒素等。按作用机制来分类，可分为腺苷二磷酸核糖化（ADP-ribosylating）毒素，如霍乱毒素、白喉毒素、大肠埃希菌不耐热肠毒素、百日咳毒素、肉毒梭状芽孢C2毒素等，以及腺苷环化酶（adenyl cyclase）毒素，如百日咳杆菌的腺苷环化酶毒素和炭疽杆菌的水肿因子等。按主要生物效应来分类，可分为皮肤坏死毒素、溶血毒素、促进淋巴细胞增多毒素等。

大部分传染病的发病机制与免疫应答有关。有些传染病能抑制细胞免疫（如麻疹）或直接破坏T细胞（如艾滋病），更多的病原体通过变态反应导致组织损伤，其中以Ⅱ型（免疫复合物）反应（见于流行性出血热等）及Ⅳ型（细胞介导）反应（见于结核病、血吸虫病等）为最常见。免疫介导的发病机制又称免疫发病机制（immunopathogenesis）。

发热是传染病的一个重要临床表现。当机体发生感染时，病原体及其产物作用于单核-巨噬细胞系统，使之释放内源性致热原。内源性致热原通过血流到达第三脑室周围的血管器官（OVLT），与毛细血管内皮细胞相互作用而产生大量前列腺素E2（PGE2），后者作用于下视丘的体温调节中枢，提高衡温点，使产热超过散热而引起体温升高。同时下视丘触发肌肉频繁收缩产生更多的热，临床上表现为寒战。

感染过程可诱发一系列宿主应答，伴有特征性的代谢改变。由于应答往往出现于感染的几小时或几天之后，故称为急性期改变，但有些改变也可见于慢性病期。

急性期改变包括肝脏合成许多在健康时所见不到的蛋白质，其中以C-反应蛋白为标志，可作为疾病的指标。血浆中糖蛋白和球蛋白浓度升高是血沉加快的原因。与此相反，肝衰竭时肝脏合成白蛋白减少。由于糖原异生作用和能量消耗的增加，肌肉蛋白分解，可导致消瘦。

葡萄糖生成加速，导致血糖升高，糖耐量短暂下降，这与糖原异生作用加速及内分泌影响有关。在新生儿及营养不良、肝衰竭患者，糖原异生作用也可下降而导致血糖下降。

急性感染时，氯和钠因出汗、呕吐或腹泻而丢失，加上抗利尿素分泌增加，尿量减少，水分潴留而导致低钠血症，至恢复期才出现利尿。由于钾的摄入减少和排出增加而导致钾的负平衡。

在急性感染早期，随着发热开始，由ACTH所介导的糖皮质激素和醛固酮在血液中浓度即增高，其中糖皮质激素水平可高达正常的5倍。但在败血症并发肾上腺出血时则可导致糖皮质激素分泌不足或停止。