第一节 胸壁镜孔和操作孔设计
通常按照内镜操作的原则，遵循“等边三角形”规则设置内镜孔和操作孔，主刀人员站位在三角形的“镜孔”角位置，但在心脏手术中，要遵循这样的原则很难做到。尽管心脏的位置比较固定（在中下前纵隔内），但是患者身体条件的不同决定了心脏的右纵隔显露有所不同，加之胸壁肋间位置较为固定，要做到视频手术视野的最佳暴露要有灵活的改变。通常情况下，全胸腔镜心脏手术的精准度要求较高、手术持续时间较长，如因镜孔或操作孔位置选择不当造成术者操作时双臂展开时间过长或术中上肢过度抬高、扭曲，很容易造成疲劳，诱发其肩部疼痛和僵直，影响手术效果。所以，选择合适的镜孔和操作孔位置对手术的顺利完成非常重要。
胸壁操作孔的位置选择受患者体型及心脏位置的影响，其位置选择的得当与否直接关系到心脏手术的屏幕视野暴露和手术操作的方便程度及确实程度。为了方便大家描述分别把左手操作孔称为第一孔、右手操作孔称为第二孔、镜孔称为第三孔。
全胸腔镜心脏外科手术的胸壁操作孔不采用其他专业常用的穿刺套管（trocar），不需要应用二氧化碳气体压力扩充操作空间，只需采用人工气胸即可满足手术所需要的操作空间，所以胸壁操作孔只需要一个刀口保护套装即可，并且一个切孔内可以有多个器械出入（图4-1-1），可以更好地完成较为复杂的操作过程。
胸骨中点的水平线与右侧腋前线交点处，一般体型的人大多在第四肋间腋前线的位置（图4-1-2）。
此位置的水平线大致在主动脉瓣环的位置，作为镜孔可以使胸腔镜水平进入胸腔内，对整个心脏的右纵隔面投射在屏幕上的视频手术视野既能做到整体观，也能通过胸腔镜的旋转或上下调整获得整个心脏大血管完美的“鸟瞰”视野（图4-1-3），使术者获得的右纵隔面心脏解剖视频手术视野与常规直视手术视野最为接近，最大程度地降低视觉差异（图4-1-4）。
右心耳所对应肋间的锁骨中线，一般在第二或第三肋间右锁骨中线的位置。
此处作为左手操作孔可以最大限度地满足左手器械的操作范围。这个位置的肋间较宽，左手操作灵活，同时做瓣膜置换手术时可以顺利地放入所需型号的人工瓣膜。另外，此孔的位置可以使左手操作更省力，更符合常规直视手术操作的习惯（图4-1-1）。
需根据患者的体型和麻醉后膈肌的高低来确定此孔的位置。选择肋膈角上一个肋间的锁骨中线外侧，一般位于第五肋间或第六肋间的右锁骨中线外侧。
这个位置可以使全胸腔镜心脏手术右手器械操作灵活、准确、方便、省力，符合常规直视心脏手术的操作方向和习惯（图4-1-1），符合人体工学原理。
全胸腔镜心脏外科手术若想把整个手术视野都保持在最佳视野中，一般应用30°斜观式胸腔镜，这样可以使术者获得鸟瞰视野，同时操作时手术器械不易与镜头打架，使操作顺畅、安全。（图4-1-5）
