二、学习RADS/US的方法与技巧

1.获取RADS/US基本数据的前提是规范的超声检查技术，因此各器官的检查技术是超声医师的基本功，也是学习RADS/US的基础。

2.图像描述的术语、定义以及分类诊断是超声诊断的关键。必须熟练掌握这些内容，特别要注意这些内容在不同脏器上的共同点与不同点，学习时要正确处理共性与个性的关系。

3.学习RADS/US的重点是掌握超声诊断、临床解析与采取的应对诊疗措施。RADS/US的目的是规范超声医师之间、超声医师与临床医师之间的沟通交流，促进学术交流的有序和规范。

4.学习RADS/US的难点就是掌握超声新技术与RADS/US的有机结合。现已证实，RADS/US联合弹性成像和超声造影技术有助于提高超声诊疗水平。

组织弹性与解剖结构（二维成像）、血流灌注（CDFI或CEUS）是完全不同、相对独立的物理特性，因而弹性成像是不同于二维、CDFI等形式的成像技术。良恶性组织间弹性模量的差异程度很大（表1-1），因此弹性成像有广泛的临床应用价值。弹性成像有两种主要形式，即位移或应变成像（displacement or strain imaging）和剪切波成像（shear wave imaging，SWI）（表 1-2）。

表1-1　乳腺组织样本的杨氏模量

表1-2　各种弹性成像激励方式及测量指标表

续表

应变成像指的是在外界压力或超声脉冲波作用于病变组织，继之发生变形或移位。病变组织硬度越大，变形越小，恢复到组织原位的时间越短。用E=s/e表征，E为杨氏弹性模量，s为应力，e为应变。在某一瞬间时段，获取这些移位或者应变的信息以编码形式加以显示，即为位移或应变成像（图1-1，图1-2）。为获得应变的信息，采用外压按压方式称应力式弹性成像（strain elastography imaging，SEI）；采用声脉冲激励的方式获得应变信息称声脉冲辐射力弹性成像（acoustic radiation force impulse elastography imaging，ARFI），代表性技术为声触诊组织成像（virtual touch imaging，VTI）（图 1-3，图 1-4）。

图1-1　应力式弹性成像原理图

图1-2　应力式弹性成像图

A.甲状腺乳头状癌二维图；B.甲状腺乳头状癌压迫式弹性成像图

图1-3　声脉冲辐射力成像原理图

图1-4　声脉冲辐射力弹性成像（ARFI）图

A.乳腺良性增生结节二维图；B.乳腺良性增生结节声脉冲辐射力弹性图

应力式弹性成像技术已广泛应用于临床，其鉴别浅表器官良恶性肿瘤的敏感性、特异性、阳性预测值都在70%～80%。主要的局限性：①对操作者的经验依赖性较大；②操作重复性较差；③一般只适用于浅表组织；④获取的数据为定性和相对定量，并且与背景组织有明显的相关性。因此，只有通过严格训练，才能提高诊断的有效性。

ARFI可用于较深的组织病变的检测。虽然它克服了施压的随意性，但脉冲声聚焦的热量可能对组织产生热损伤。

剪切波成像有三种主要形式，即单点剪切波弹性图（point shear wave elastography，pSWE）、剪切波速度成像（shear wave speed imaging，SWSI）、瞬时弹性成像（transient elastography，TE）。这三种剪切波成像的共同点都是超声脉冲激励，检测的客体都是剪切波速度。单点剪切波速度测量是对感兴趣区域进行速度测量，其主要原理是超声脉冲辐射力作用，在组织内部形成一个机械波源，该波源能够在组织中产生沿着垂直于超声波方向（横向）传播的剪切波，这有点类似水滴落入水塘里所激起的涟漪（横向波）（图1-5）。由于缺少极速的成像平台，所以只能检测某一感兴趣点的剪切波速度，故而称之为单点剪切波弹性图，其代表技术为声触诊组织定量（virtual touch tissue quantification，VTQ）（图1-6）。

图1-5　单点剪切波弹性图（pSWE）

A. pSWE检测原理；B.水滴滴落水塘的涟漪图

图1-6　肝纤维化的声触诊组织定量（VTQ）图

剪切波速度成像（shear wave speed imaging，SWSI）成像原理是根据马赫锥原理，即在轴向上以超音波移动声脉冲波源，即可产生一个辐值较大的二维剪切波平面，这有点像超音速飞机产生的音爆（图1-7）。通过马赫锥的半顶角α（α称为马赫角，Sinα=剪切波速度/脉冲波源速度）可计算剪切波速度（图1-7）。目前剪切波速度成像的代表性技术为声触诊组织成像与定量（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）和超高速剪切波成像（supersonic shear imagine，SSI）（图1-8），两者总是以平面的形式出现，故而也有称之为二维剪切波弹性成像。其中VTIQ分为4种成像模式，分别为质量模式、时间模式、位移模式和速度模式（图1-9）。剪切波速度成像检测良恶性肿瘤的敏感性、特异性、阳性预测值均在85%～90%。实践证实，其诊断效能要略优于应变成像和单点剪切波速度测量。瞬时弹性成像仅用于肝纤维化检测。

图1-7　二维剪切波成像原理图

A.马赫锥型剪切波原理及半锥角；B.超音速飞机产生的音爆

图1-8　乳腺癌的超高速剪切波成像（SSI）图

图1-9　乳腺癌的声触诊组织成像与定量（VTIQ）图

A.乳腺癌在VTIQ模式下的质量模式；B.乳腺癌在VTIQ模式下的时间模式；C.乳腺癌在VTIQ模式下的位移模式；D.乳腺癌在VTIQ模式下的速度模式

超声造影评估病变的灌注情况有定量和定性两种方法。定量的评估方式即为时间-强度曲线（time intensity curve，TIC）（图1-10）。用达峰时间（time to peak，T peak）、峰值强度（peak intensity，PI）、曲线下面积（area under the curve，AUC）、初始斜率（initial slope，IS）、正性增强积分（positive enhancement integral，PEI）等参数来鉴别肿瘤的良恶性。定性的评估方式主要通过造影剂增强水平、增强模式、造影剂的分布特征、增强时相来鉴别肿瘤的良恶性（图1-11）。

图1-10　超声造影时间-强度曲线（TIC）及示意图

A.超声造影时间-强度曲线（TIC）；B.超声造影时间-强度曲线（TIC）示意图

图1-11　肝细胞癌的超声造影模式（增强时相）图

A.肝细胞癌的超声造影病灶动脉期呈均匀的高增强；B.肝细胞癌的超声造影病灶门静脉期呈等增强；C.肝细胞癌的超声造影病灶实质期造影剂消退呈低增强或无增强