五、换个角度看人生——甲状腺激素的三段式变化

40岁的林晓工作忙碌，生活紧凑，一直感觉身体是部还不错的发动机，“伤风、感冒、拉肚子”都是小事，扛一扛就过去。就像半个多月前，她鼻塞、咽喉痛，也是1周就销声匿迹。但这几天，林晓开始发觉似乎人到中年，身体不是那么“灵光”了。起先是脖子痛，从碰碰、压压就痛，到昨天开始不碰也痛，现在连咽个口水都有心理压力，怕疼痛加剧。昨天下午莫名地怕冷，很快体温就高上来，用医务室的体温计一测，38.6℃。心跳似乎也不正常了，“慌”“急”“快”。林晓请了假，在医院挂号的时候，她发现递出病历卡的手在微微颤抖，明明不是那么害怕，咋还这么不淡定？坐在候诊椅上，林晓不停地擦汗，这几天莫名地容易出汗，脸上的妆都难以保持。唉，身体到底怎么了？怎么有点失控了？

预检分诊的时候，护士问明林晓疼痛的位置，给她分诊到“内分泌”科。医生经过询问和体格检查后，考虑是“甲状腺”出了问题，初步诊断为“亚急性甲状腺炎”。下一步需要进行甲状腺功能和血沉检查、甲状腺超声和甲状腺吸碘率检查以明确诊断。

甲状腺位于颈前部，形状像蝴蝶。具体位置在甲状腺软骨以下，第3、4气管软骨环前面。蝴蝶的两个翅膀，就是甲状腺的两个侧叶，大约高5cm、宽2.5cm、厚2cm。两个侧叶之间的连接部分是甲状腺峡部。

甲状腺是人体内最大的内分泌器官，成人的甲状腺重量为20～25g。甲状腺位置表浅，可以随吞咽动作移动，医生通过视诊、触诊能够初步检查甲状腺的形态和质地。甲状腺形态异常可以表现为“甲状腺肿大”或“甲状腺结节”。

大于1cm的结节在触诊时可以摸到，比较小的结节需要通过甲状腺超声检查明确大小。

正常的甲状腺摸上去质地比较软，类似嘴唇的软硬度。如果摸上去质地较韧、较硬，就需要进一步明确原因。正常情况下，触诊甲状腺部位时没有疼痛，如果有触痛，可能是由亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎或甲状腺囊肿破裂出血等疾病引起的，其中，亚急性甲状腺炎是最常见的可引起甲状腺疼痛的疾病。

甲状腺形态和质地的异常虽然提示甲状腺有某种程度的“不正常”，但并不能说明甲状腺功能不正常。如果要明确甲状腺功能状况，需要检测甲状腺激素水平。

甲状腺组织由很多球状滤泡组成，滤泡周边是甲状腺细胞，其主要作用是合成和分泌甲状腺激素。滤泡内充满胶状物，主要成分为甲状腺球蛋白，滤泡是储存甲状腺激素的部位。这些储存的甲状腺激素可以维持2～3个月的人体需要。甲状腺激素通过血液运送到身体的各个组织发挥作用。甲状腺激素的生理作用非常广泛，包括维持机体能量和物质代谢、体温调节、促进生长发育、调节酶的功能等。如果甲状腺功能发生紊乱，会影响身体多个系统。

三碘甲状腺原氨酸简称T₃，分子结构中包含三个碘原子。甲状腺素，也就是四碘甲状腺原氨酸，简称T₄，分子结构中包含四个碘原子。T₃和T₄是体内主要发挥作用的甲状腺激素。

T₄全部由甲状腺合成和分泌，在评估甲状腺合成和分泌激素的功能时，需要关注血液中T₄的水平。

T₃的活性远远高于T₄，T₄在细胞内发挥作用时，大部分会先转化成T₃再发挥作用。另外，只有20%的T₃直接来源于甲状腺，其余部分T₃按照人体需要的量在肝脏等组织中，在脱碘酶的作用下，由T₄脱掉一个碘原子转化而来。

T₃和T₄在血液中的存在形式有2种，分别为结合型和游离型。结合型与血液中特定的血浆蛋白结合，是T₃、T₄的储存和运输形式。游离型甲状腺激素不与血浆蛋白结合，是T₃、T₄的活性形式，能够直接反映甲状腺的功能状态。结合型T₃和T₄可以看作是甲状腺激素在血液中的流动仓库，当组织需要更多的甲状腺激素起作用时，甲状腺激素就与蛋白分离，成为游离状态，发挥功效。结合型与游离型甲状腺激素加在一起就是总T₄（TT₄）、总T₃（TT₃）。

通过血液中甲状腺激素量的多少，可以判断甲状腺功能的状态，甲状腺功能亢进称为甲亢，甲状腺功能减退称为甲减。

在甲状腺功能的化验单上，还有一个重要指标——促甲状腺激素，简称TSH。

顾名思义，TSH与位于甲状腺的受体结合后会促进甲状腺激素的合成和分泌。TSH并不是甲状腺合成分泌的，它来自于甲状腺的上级部门——垂体。垂体位于大脑中，是人体重要的内分泌器官，它像一个司令部，多种下级内分泌腺的激素的合成和释放都需要垂体的指挥。

作为下级的甲状腺和上级的垂体之间会互相影响，我们称之为“反馈”。当血液中甲状腺激素水平过高时，信号会反馈到垂体，这时垂体分泌的促甲状腺激素就会减少，垂体对甲状腺的促进作用减弱，防止甲状腺激素进一步增多。

与之相反，当血液中甲状腺激素水平不足时，也会反馈给垂体，这时垂体分泌的促甲状腺激素就会增加，督促甲状腺努力工作，促使甲状腺激素的水平恢复正常。

垂体和甲状腺之间的“反馈”调节可以帮助人体维持激素与机体需要之间的平衡。这种“反馈”也使TSH成为反映甲状腺功能最为敏感的指标。

对于甲状腺本身的疾病的患者，出现甲状腺功能紊乱时，T₃、T₄的箭头和TSH的箭头是相反的。

甲亢时，T₃、T₄升高，TSH降低。

甲减时，T₃、T₄降低，TSH升高。

两天后，林晓带着检验结果复诊。她看着高高低低的箭头一头雾水。甲状腺功能显示TT₃、TT₄、FT₃、FT₄都升高，TSH非常低。

医生告诉林晓，她现在处于甲状腺毒症期，此时血液中甲状腺激素水平升高明显。升高的甲状腺激素会引起一系列的症状，如心悸、怕热、出汗、手抖、食欲增加但体重下降、脾气急、焦虑、大便次数增多等。这种状态可以形容为：即使安静地待在那里，身体也仿佛正在参加田径比赛，各种器官加速运转，什么都比较“快”，也比较“急”。结合林晓的甲状腺超声（出现与疼痛部位一致的边界不清的低回声区域），以及吸碘率明显下降，可以诊断为“亚急性甲状腺炎”。亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病，患者会经历甲状腺毒症、甲状腺功能减退、甲状腺功能恢复3个阶段。现在林晓正处于甲状腺毒症阶段。甲状腺若受到炎症破坏，储存在滤泡中的甲状腺激素被释放到血液中，可造成血液中甲状腺激素过多，这是一种破坏性甲状腺炎。碘是合成甲状腺激素的原料，此时的甲状腺细胞因为炎症破坏而不能正常行使功能，所以摄取碘的能力也明显下降，吸碘率曲线呈现绝对低平。甲状腺细胞合成和分泌甲状腺激素能力的恢复需要一段时间，在合成激素能力少于机体所需的那段时间，就会表现为甲状腺功能减退。等到甲状腺细胞完全修复，甲状腺功能就渐渐正常了。疾病总是有一个过程，不同阶段采取不同措施，只有认清疾病，应对得当才是最好的安排。

林晓现在甲状腺疼痛明显，有发热，口服了2天“芬必得”，症状没有明显减轻，医生给予“泼尼松”治疗（一种肾上腺皮质激素，用于对抗炎症反应），同时告诉林晓要注意休息，多吃水果、蔬菜，补充能量，1个月后需要来复查甲状腺功能，明确一下甲状腺炎所处的阶段，如果甲减明显，需要补充甲状腺激素。

以下为林晓的临床资料，甲状腺功能检测指标（括号内为参考值范围）。

TT₃：3.08nmol/L（0.92～2.79nmol/L）。

TT₄：174.2nmol/L（58.1～146nmol/L）。

FT₃：10.47pmol/L（3.6～6.5pmol/L）。

FT₄：31.36pmol/L（11.5～22.7pmol/L）。

TSH：0.02mU/L（0.3～5.5mU/L）。

如果不严格区分，甲状腺毒症和甲状腺功能亢进症（简称甲亢）可以看作同义词。但是严格讲，两者之间还是有区别的。

甲状腺毒症：血液循环中过多甲状腺激素引起的以神经系统、循环系统、消化系统等兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。

甲状腺功能亢进症：甲状腺本身合成过多甲状腺激素所致的甲状腺毒症。

比如像林晓的情况，由于甲状腺滤泡被炎症破坏（如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等），滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症，严格来讲就不是甲亢。

甲状腺毒症的常见症状包括：易激动、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗，食欲亢进但体重下降，大便次数增多或腹泻，女性月经稀少，可伴发周期性瘫痪和近端肌肉进行性萎缩伴无力。

甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是：黏多糖在皮下组织和皮肤间堆积，表现为黏液性水肿。

甲减的常见症状可以归纳为几类，包括代谢减慢、组织中黏多糖积聚及其他症状。

代谢减慢的表现：乏力、虚弱、怕冷、活动后气促、体重增加、认知功能下降、便秘、生长缓慢。

黏多糖积聚的表现：皮肤干燥、声音嘶哑、浮肿。

其他症状：听力下降、肌肉力量下降、手足麻木、月经增多、青春期延迟。

林晓是个乐观的人，清楚了疾病的发生和发展过程，感觉这失控的身体一下子又变得可控了。按照病程规律，经过甲状腺激素过多、甲状腺激素不足、甲状腺激素正好这三个阶段后，身体一切就回归正常了。就像曲折式前进的人生一样，有上升、有下降、有回归，承认疾病每一阶段的规律，加上足够的耐心和理性的应对，大多数情况下都会恢复正常。