第四章　神经、血管损伤

第一节　脊髓损伤

由直接或间接外力破坏了脊柱的结构和稳定性，出现脊柱骨折脱位，进一步挤压脊髓，即可引起脊髓损伤。脊髓损伤也称外伤性截瘫，是脊柱骨折脱位最严重的并发症。致伤暴力越大，骨折脱位越重，损伤平面越高则截瘫的程度越大，对患者的影响越重，甚至可以导致死亡，是最严重威胁患者生命安全的损伤类型。脊髓损伤应该属于中医 “体惰”、“痿证”的范畴。脊髓损伤的治疗是医学界的一大难题，中医药在综合治疗脊髓损伤方面有重要的作用。

【病因病机】

一、中　医

脊椎乃督脉循行之道，而督脉总督一身之阳经，由于督脉罹患，故出现肢体麻木不仁，萎软不用；足太阳膀胱经受损，大肠传导失司，则出现大便不通，小便不利；腰为肾之府，腰椎损伤，肾脏受累致肾失开合，则见小便潴留；经脉壅闭、督阳不通，二便潴留；浊阴不降，清阳不升，肢体充养无源，故双下肢萎废不用。

1.早期

脊髓损伤早期，其病因为 “瘀血”，病机为 “督脉枢机不利”。由于督脉受损，血不循经，瘀滞于内，必阻滞气机，使气血运行不畅，致气血逆乱。肢体不得气血之温煦濡养，则见肢体麻木、感觉运动功能障碍。

2.中期

该病之中期，瘀血已去，但督脉贯脊络肾，肾司二便，故督脉受损必致伤肾，肾伤则二便失司；又督脉与冲任相联系，致脏腑之气机失调，影响气血运行，故治疗上应调和气血，补益肝肾，以求标本兼治。

3.后期

后期督脉受损，阳气大伤，久则阳损及阴，正所谓独阴不生，孤阳不长，故治疗上须注重补阳益阴，兼顾调和气血。

病机特点是早期以督脉枢机不利为主，中后期以肝肾亏虚，阴阳俱损为主。

二、西　医

脊髓损伤的类型 按其由轻到重的程度和临床表现，分以下几类：

1.脊髓震荡

脊髓震荡与脑震荡相似，是最轻微的脊髓损伤。脊髓震荡是脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至2天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。

2.脊髓休克

脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。如出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。

3.脊髓挫裂伤

是指脊髓不完全性损伤，脊髓内有点状出血、水肿、软化和坏死。在损伤平面以下包括最低位的骶髓存在部分感觉和运动功能，脊髓挫伤的程度有很大的差别，因此预后极不相同。

4.完全性脊髓损伤

脊髓完全断裂，或虽在解剖学上有连续性，但其传导功能完全丧失，脊髓坏死代之以胶质瘢痕组织。损伤平面以下无任何感觉和运动。

【临床表现】

1.病史

从病史中可以收集到对诊断很有价值的资料。由于病史资料不全、过分依赖影像学检查所导致的误诊并不少见。

外力造成脊柱损伤时均应考虑到有脊髓损伤的可能。脊髓损伤的发生与多种因素有关，椎体移位程度与脊髓损伤程度也并非完全一致。因此对于所有脊柱损伤的患者均需进行详细、全面的神经系统检查并结合影像学检查，及时做出有否脊髓损伤的诊断。对于多发性损伤、颅脑损伤及醉酒后神志不清者更需注意脊髓损伤的可能。

外伤后立即出现，多为骨折脱位引起；如伤后没有出现而搬动患者后发生，表明搬运时引起骨折移位加重，损伤了脊髓；肢体功能障碍由轻渐重，截瘫平面由低渐高，说明脊髓内出血损伤范围增大。

了解脊髓损伤后经过什么治疗，疗效如何，有助于对病情的判断。

既往是否有脊柱外伤或疾病，神经系统症状如何，对脊髓损伤的诊断和预后的判断有着重要意义。如原有颈椎病脊髓受压，在轻微外伤作用下即可发生严重的脊髓损伤；原有椎体骨折或脱位，数年后逐渐出现脊髓损伤表现，则多为脊柱节段不稳、慢性压迫损伤导致。

2.脊髓各节段损伤的临床特点

多是颈椎骨折、脱位的并发损伤。颈4以上若发生横断损伤，称为高位横断。该损伤将导致肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌功能异常，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。膈肌及肋间肌功能异常，影响自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。严重可致完全性四肢瘫痪。锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性功能、血管运动、体温调节功能等均消失。

该节段脊髓损伤早期因颈4、5脊髓受到创伤性水肿的影响，患者膈肌功能很差，加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难。颈6脊髓损伤患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。颈7脊髓损伤后膈神经功能正常，患者腹式呼吸。颈8脊髓损伤患者可见有单侧的或双侧Horner征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、同侧汗腺障碍，以手内在肌瘫痪为主。

胸1脊髓损伤可出现Horner征，面部、颈部、上臂不出汗。手部分肌肉完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪。感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。

该段脊髓是腰骶神经根发出处，也称为腰膨大损伤。表现为双下肢肌肉不同程度的弛缓性瘫痪，提睾反射、髌及跟腱反射消失，大小便失禁。皮肤感觉丧失区：腰1～3分别为大腿上、中、下1/3，腰4～骶2分别为小腿内侧、足背、足底和小腿后侧。

会阴部皮肤感觉减退或消失，呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶2～4支配，可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁，大便也失去控制，有性功能障碍，肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上，故下肢功能无影响。

3.横向定位（脊髓不全性损伤）

这是最常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。

损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故大小便功能仍正常。

好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、振动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后最差。

多见于颈椎于过伸位受伤者，系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。

由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点为支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪，支配区所有感觉丧失及骶部反射部分或全部丧失，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。

【辅助检查】

1.X线片

既可判断脊柱损伤的部位、类型、程度和移位方向，又可间接了解脊髓损伤平面，估计其损伤程度。当致伤暴力结束后，当骨折及脱位自行复位后X线片往往不能真实地反映脊髓损伤的程度，必须综合其他检查才能做出正确诊断。

2.CT

可显示骨折、椎管形态及骨块突入侵占情况，对检查脊柱、脊髓损伤特别重要。

3.MRI

能清楚地显示脊椎及脊髓改变和其相互关系，尤其对软组织如椎间盘突出移位，脊髓受压的部位、原因、程度和病理变化的判断十分准确。

4.电生理

最主要的目的是确定截瘫程度。完全性脊髓损伤时诱发电位（SEP）无诱发电位波形出现；不完全损伤时，则可出现诱发电位，但波幅降低及/或潜伏期延长，其中尤以波幅降低意义更大。

5.腰椎穿刺及奎肯试验

在脊柱、脊髓损伤时，进行腰椎穿刺及奎肯试验，可帮助确定脑脊液的性质和蛛网膜下腔是否通畅，了解脊髓损伤程度和决定是否手术减压。脊髓损伤早期如为脊髓震荡或脊髓水肿，脑脊液多澄清，少数有蛛网膜下腔出血者，脑脊液伴有血性。蛛网膜下腔梗阻的轻重与脊髓受压程度虽有密切关系，但并不是总能真实反映脊髓损伤程度。该检查也应结合损伤程度、类型、临床表现、影像学检查及病情发展等进行全面考虑，才能做出正确判断。

【诊断与鉴别诊断】

一、神经系统检查

由于脊神经支配的肢体运动与感觉具有节段性分布的特点，因此可根据外伤后运动及感觉丧失区域来推断脊髓损伤的平面。检查内容包括四肢及躯干的深浅感觉、深浅反射、肌力、肌张力、肌容积、病理反射和自主神经检查等。

二、神经功能分级

1.Frankel分级

Frankel提出将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别，该方法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级，对脊髓损伤的评定有较大的实用价值，但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有其一定缺陷，缺乏反射和括约肌功能判断，尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。

2.国际脊髓损伤神经分类标准

美国脊髓损伤协会（ASIA）提出了新的脊髓损伤神经分类评分标准，将脊髓损伤量化，便于统计和比较。此后，ASIA对此标准进行了进一步修订，使之更加完善。该方法包括损伤水平和损伤程度。

三、鉴别诊断

脊髓损伤需与脑外伤、脊髓出血性疾患、癔症性瘫痪及上下运动神经元性瘫痪等鉴别。

脊髓损伤的治疗应做到全身损伤与局部损伤、脊柱损伤和脊髓损伤、全身治疗和局部治疗相互兼顾，积极预防并及时处理并发症，对脊髓损伤更强调伤后8小时内 “黄金时段”的早期积极治疗。

一、一般措施

1.治疗原则 脊髓损伤的基本处理原则是在稳定生命体征的基础上，对患者进行早期评估应从受伤现场即开始进行。应用多种方法整复脊柱骨折脱位，解除脊髓压迫，最大限度地尽快恢复所有的残余功能。

2.急救阶段的处理对脊髓损伤患者至关重要，急救措施的正确、及时与否将影响患者的预后或残废程度。在急救现场首先要对伤员全身和脊柱神经方面进行评估，判断生命体征的稳定性、损伤的部位和范围及有否脊髓损伤等，并采用防止加重脊柱、脊髓损伤的办法直接迅速转运到具备脊柱、脊髓损伤救治的医院。优先处理休克及危及生命的危重伤员。全身情况允许时，进行影像学检查，包括X线片、CT、MRI等。

二、中医辨证论治

1.早期

脊髓损伤的早期，多为瘀血阻滞、经络不通。

治法：活血祛瘀、疏通督脉，佐以壮筋续骨。

方药：血府逐瘀汤加减。桃仁12g，当归9g，赤芍6g，地龙5g，川芎5g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，柴胡3g，枳壳6g，丹参10g，穿山甲3g，王不留行6g，甘草5g。水煎服，早、晚温服1次。

2.中期

伤后2～3个月，因督伤络阻，多属脾肾阳虚，阳气不能煦达，症见腰脊不举、四肢软弱无力、四肢不温、感觉减弱，舌淡，脉沉细。

治法：补肾壮阳、温经通络。

方药：补肾壮阳汤（或右归饮加减）熟地15g，生麻黄3g，白芥子3g，炮姜6g，杜仲12g，狗脊12g，肉桂6g，菟丝子12g，牛膝9g，川断9g，丝瓜络6g，牛膝10g。水煎服，早、晚温服1次。

3.后期

（1）出现痉挛性瘫痪，属血虚风动。

治法：养血柔肝、镇痉息风。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g，钩藤12g（后下）、石决明18g（先煎）、山栀9g，黄芩9g，川牛膝12g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g，全蝎10g。水煎服，早、晚温服1次。

（2）出现气血虚弱，身体消瘦，精神不振，面色不华。

治法：大补气血为主。方药：八珍汤加味。当归10g，川芎5g，白芍8g，熟地黄15g，人参3g，白术10g，茯苓8g，炙甘草5g。水煎服，早、晚温服1次。

4.并发症的中医治疗

对后期并泌尿系感染者，应清热解毒、活血利尿，可选用五味消毒饮与八正散化裁；对尿失禁者，可用缩泉汤；对合并肺部感染，治宜清热解毒，宣肺化痰，可用板蓝根、金银花、黄芩、天花粉、知母等中药水煎服。

三、特色专方

1.脊髓康

黄芪、当归、川芎、丹参、䗪虫、水蛭、蜈蚣、赤芍、仙灵脾、肉苁蓉、制大黄、泽兰、泽泻、茯苓、枳实、厚朴、车前子等。服法：每次50ml，日服2次。疗程：3周为1个疗程。本方由补阳还五汤、小承气汤等经典方剂化裁和组合而来，具有活血化瘀、理气止痛、通络复髓、利尿通便之效。

2.补阳还五汤

生黄芪120g，川芎3g，当归尾6g，地龙3g，桃仁3g，红花3g，赤芍6g，水煎。具有补气、活血、通络的功效。

3.醒髓汤

大黄、泽泻、三七、川芎、黄芪、马钱子，水煎。具有活血化瘀、行气通络的功效。对受损脊髓组织有保护和修复作用。

四、中药外洗

脊髓损伤后期，病久必损伤气血，导致气血运行无力、肝脾肾俱虚、外邪入侵、卫外不固、痹阻气血、不通则痛等，因此治疗采用温经散寒止痛以及活血祛风为主在采用中药进行外洗时，常选择赤芍、苏木、红花、威灵仙、络石藤、䗪虫、伸筋草、川乌、川芎、透骨草、独活、草乌、肉桂、川牛膝等放入熏蒸床电热锅加入适量水后加热50～80℃。对患者进行外洗时，使中药汤药直接接触患处，每次进行30～40分钟。

五、针灸按摩

（一）芒针透刺

取穴秩边、水道、气海、中极等，如可秩边透刺水道，秩边透水道的行针路径及穴周解剖关系可见盆神经丛，此处的血管、神经束分布十分丰富。芒针疗法针法独特，可以疏导脏腑经络的气血，并通过经络的感应传导使气至病所，达到普通毫针治疗难以达到的效果。

（二）针灸

1.电针结合回医烙灸疗法

穴位：在距损伤上下端2个椎体的棘突间隙旁开距中线2～3cm处取穴。具体操作：用40号亳针垂直刺入3～4cm，使针尖触及椎板为度，针刺完后将2组导线分别上下连接针柄，正极在上，负极在下，进行电针治疗，刺激量宜小，弛缓性瘫痪用间断波，痉挛性瘫痪用疏密波，强度以患者舒适为度，留针30分钟，每天1次。以14天为1疗程，治疗3疗程。电针治疗后用回医烙灸器（回医特制医用器具）直接烙烫于电针刺激穴位上，视病情轻重决定时间，使局部发红乃至发疱，局部经络发生变化，排出异常体液（如污血）。电针每天治疗1次，烙灸每7天治疗1次。以14天为1个疗程，治疗3疗程。

2.体针

选八髎、长强、气通、关元、三阴交、大肠俞、关元俞、小肠俞、肾俞、膀胱俞等穴交替使用，以气通腑荡浊，调理二便。痉挛疼痛患者选用风市、至阴、筋缩、隐白、束骨。每日1次，每次针30分钟，1个月1个疗程。

（三）按摩

对痉挛性患者施予轻柔手法，以柔克刚缓解痉挛。对弛缓性患者以较重的手法刺激萎缩肌群，达到增加肌容量的目的，每天按摩1～2次，每次30分钟。

六、功能锻炼

克服心理障碍，鼓励患者树立战胜疾病的信心，让患者主动功能锻炼，预防关节挛缩和褥疮的发生非常重要，让患者进行一些主动活动以防止失用性萎缩，同时给患者一种参与训练的感觉，而不是简单的被动接受治疗，应早期对患者及家属进行辅导，积极配合康复训练。重视手部功能的训练，四肢瘫患者大部分时间应训练手功能。运用指屈肌收缩来发展功能性的肌腱固定抓握，提供给患者健身球或让患者主动抓握笔来训练患者抓握和手指屈曲灵活性，对于不能主动伸腕的患者可用夹板来保持该关节活动度，或帮助患者伸腕。

早期的功能锻炼，全身气血流通，阴平阳秘，以防止多种并发症。功能锻炼需强调在医务人员的指导下，患者脊柱结构稳定及生命体征平稳前提下，循序渐进，持之以恒。低位截瘫者可进行床上五点或三点支撑法锻炼腰背肌；高位截瘫在保证瘫痪肢体处于良好的功能位下，进行被动关节锻炼，防止关节挛缩、失用性肌萎缩和骨质疏松，对未受累的肢体及肌肉应积极的进行主动活动。

七、脊髓损伤并发症的中医药治疗方法

1.脊髓损伤后神经痛，穴位注射主穴为环跳、肾俞，配穴为委中、足三里、承山、承扶、三阴交。每次应先对患肢主穴以及适当选择1～2个配穴进行治疗：皮肤消毒后，快速将针插入穴位，待得气回抽无血液时进行注射，每个穴位注射1～2ml。

2.针药结合治疗脊髓损伤后尿失禁和尿潴留，蔡昭莲等认为脊髓损伤患者尿潴留病机以 “气血两虚”为主，兼有气滞肝郁，可在针灸治疗的基础上配合补气养血理气之中药。针灸取穴：三阴交、阴陵泉、中极、关元、足三里。在应用中药方面，无论是针对主症肢体痿软无力还是针对并发症尿潴留、慢性感染，用药均偏重于补气养血，佐以理气、祛邪解毒之补中益气汤加减，方药：黄芪15g，党参12g，白术12g，炙甘草5g，当归10g，陈皮3g，升麻5g，柴胡1.5g。

八、西医疗法

1.早期药物治疗：

在脊髓损伤早期（伤后8小时内）给予大剂量甲泼尼龙（首次冲击量30mg/kg静脉滴注30分钟完毕，30分钟之后以5.4mg/（kg·h）持续静脉滴注23小时）能明显改善脊髓损伤患者的运动、感觉功能，但超过8小时给药甚至会使病情恶化，因此建议8小时内给药。完全脊髓损伤与严重不全脊髓损伤是甲泼尼龙治疗的对象。但应注意，大剂量甲泼尼龙可能产生较多并发症，应配合神经营养药及脱水药保护脊髓。

2.高压氧疗法

伤后4～6小时即应使用，经2～2.5个大气压的氧治疗，每次2小时，每日2～3次，持续1～3天，可促进脊髓功能恢复。

【特色疗法评述】

一、西医及中西医结合治疗

1.西医常规治疗

药物早期8小时内应予以甲泼尼龙治疗，对脊椎骨折伴脊髓损伤的患者早期应行手术内固定治疗，其优点是，通过后路手术器械固定，利用前后纵韧带的张力作用，可将向后突入椎管的骨块推向前方，达到韧带整复的目的，起到间接神经减压的作用。手术治疗对于屈曲撑开型损伤的患者、Chance类型的损伤和骨折脱位，最好是应用后路器械。爆裂性不稳定骨折和合并高度椎管狭窄伴不全截瘫的患者，从长远的利益考虑，应立即行前路减压术。

2.中西医结合治疗

许多学者认为，采用手术疗法并配合中药三期辨证（早期活血祛瘀、疏通督脉，佐以壮筋续骨，中期补肾壮阳、温经通络，后期大补气血、养血柔肝、镇痉息风）内服及配合后期中医康复治疗（中药外洗、针灸按摩、并发症防治等），积极的功能锻炼，克服心理障碍。如此综合治疗，对于脊髓损伤出现截瘫患者，根据其个体化特点，制订治疗方案，有机地结合中西医治疗方法，以达到最佳的康复目标，而且更具优势。

二、中医药研究动态

1.中医在脊髓康复治疗中作用

中药汤药内服，针灸，理疗等中医特色康复疗法，在脊柱脊髓损伤患者术后的康复治疗中具有积极的作用。

2.中药的临床应用

本病的治疗，多以活血化瘀，消肿定痛，续筋接骨中药为主，主要包括自然铜、麝香、三七、䗪虫、骨碎补、淫羊藿、丹参、人参等组成。可加人参大补元气，健脾益肾养精；淫羊藿、骨碎补益肾助阳健骨；丹参活血通络；煅自然铜活血化瘀，壮阳健肾；三七可祛瘀止血，消肿定痛，生肌散结；䗪虫可逐瘀血，活血脉，通经络，续筋骨；麝香可通诸窍，行经络，消肿毒，通筋骨，止疼痛；肾藏精，主骨生髓，髓海充足，可使骨骼强壮。可加骨碎补旨在培补肾精，活血续筋骨。

3.电针治疗脊髓损伤

针对脊髓损伤使用电针督脉治疗，较普通针灸疗法临床效果更明显。电针督脉方法：将2枚针灸针，在督脉上刺入损伤脊髓部位上、下端脊髓（在硬脊膜周围，避开脊髓，当触及脊髓时，患者会有触电感，要重新退出，调整针的方向），再将针灸针与G6805—1治疗仪导线相连（正负极相连），打开治疗仪开关，调整脉冲电强度及频率，以患者能够耐受为度，每次治疗30分钟，每天治疗1次，治疗30天为1疗程。在临床观察中，已证明电针督脉疗法对脊髓损伤后的功能恢复有较好的促进作用。

4.推拿的临床应用

据患者的不同损伤情况，采用提、捏、点、揉、按、摇、推、拿等不同方法，达到补髓益肾、疏通经络、强壮筋骨、活络关节的目的，促进功能恢复。用于脊柱骨折致脊髓损伤伴尿潴留，结合中医穴位按压法诱导排尿，操作简单、方便、风险小，患者及家属均易掌握，疗效确切。

5.中医特色疗法

融中国中医、气功及五式太极拳为一体的轮椅太极拳运用到脊髓损伤及伤残人康复中，达到最大限度的康复和预防并发症等疾病的发生。

6.问题与展望

中医学认为脊髓损伤以损伤脊柱为现象，损其督脉为实质，中医学对脊髓损伤的治疗及研究取得了瞩目的成绩，最重要的是在控制症状、改善生活质量、降低病死率等方面疗效显著。然而，目前中医学对创伤性疾病的诊断标准、辨证分型、药物治疗、疗效评价等缺乏客观、量化、统一的标准，不利于科研和用药评价。

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（罗毅文）