第二节　闭合性损伤

软组织损伤是指各种急性外伤或慢性劳损，以及自身疾病等原因造成机体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、椎间盘、周围神经、血管等组织的病理损害。本节主要介绍闭合性软组织损伤。本病属中医 “筋伤”范畴。医师和患者本人的不重视是治疗本病的难点所在，如未经有效治疗，大多数患者日后遗留慢性疼痛以及功能障碍，严重影响生活质量。对这类疾病的治疗，西医尚缺乏特效的治疗方法，而中医治疗方法较多，疗效好且副作用少，使其在临床工作中得到了广泛的应用。

【病因病机】

一、中　医

1.气滞血瘀

跌扑闪挫，筋肉、脉络损伤，血溢脉外，血瘀致气行受阻，不通则痛；劳累过度，筋脉疲劳，气血运行不畅，筋脉失养，不荣则痛。

2.正虚邪侵

素体虚弱，筋脉失养，风寒湿邪乘虚侵入，使局部气血运行受阻，引起局部疼痛，经久不解。

主要病理机制为：气滞血瘀，筋脉失养，络脉不和。

二、西　医

（一）病因分类

1.急性外伤

跌、打、扭、挫等外来暴力，直接作用于人体，超过软组织所能承受的负荷，即能引起软组织损伤，造成肌体局部皮下软组织撕裂、出血或渗出，从而产生症状。

2.慢性劳损

主要是由于受累的软组织因长期、集中、反复、力量大的生理活动而造成肌肉疲劳与损伤，以及某些急性损伤未能及时和有效治疗而演变成慢性损伤。

（二）病理学分期

炎症反应期（渗出期），增殖期，修复期。

【临床表现】

1.病史

多具有明确的急性外伤史或慢性劳损史。

2.症状

临床表现主要为局部疼痛、肿胀、功能障碍等。若为急性损伤，局部可有皮下瘀斑、血肿，明显压痛，活动明显受限等；若为慢性劳损，局部多无明显肿胀，压痛多不及急性损伤；若伤及神经、血管，可有肢体麻木、缺血等表现。

3.体征

局部肿胀，皮下出血、瘀斑或血肿，肤温可高，压痛明显，肢体活动受限，无骨擦感及异常活动，纵轴叩击痛阴性，局部量诊肢体周径可比健侧肿胀，肢体长度可无明显改变。

【辅助检查】

1.X线

可提示局部软组织肿胀，排除骨折、脱位等征象。

2.CT

可了解腰椎间盘突出的程度，排除骨折小碎片或骨肿瘤、骨结核等情况。

3.MRI

可用于膝关节的急性扭伤，特别是韧带完全性撕裂的诊断。

4.超声

浅表超声可提示肌腱、韧带等撕裂或提示囊肿等，还可以提示血管损伤。

5.关节镜

可发现关节软骨、半月板、韧带等病变。

6.肌电图

可发现神经、肌肉病变。

7.实验室检查

白细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白可正常或升高。

8.其他检查

包括血管造影等。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊　断

1.诊断标准

软组织损伤的主要症状是疼痛、瘀肿和功能障碍。无论是急性外伤还是慢性劳损，要仔细确定主要的压痛点，压痛部位往往就是损伤所在的部位，在慢性软组织损伤患者尤为重要。同时要注意检查关节活动功能情况以及关节有无异常活动，对于严重软组织损伤患者，必要时可作X线片检查，以排除骨折和脱位。

2.分期

早期（伤后48小时内，局部出血、炎症渗出等）；中期（48小时后，可持续1～2周，出血停止，炎症消退，肉芽组织形成，组织正在修复）；后期（2周以后，损伤基本恢复，局部肿胀、压痛等体征基本消失）。

急性发作期（局部疼痛剧烈，活动明显受限）；临床缓解期（局部无明显疼痛，活动基本正常）。

二、鉴别诊断

1.中医需与骨折、脱位、痹证、骨痨、骨肿瘤等鉴别。

2.西医需与骨折、脱位、骨关节炎、类风湿关节炎、骨结核、骨肿瘤等鉴别。

治疗原则：动静结合、内外兼治、分期用药、综合治疗。治法：活血化瘀，舒筋活络，补益肝肾，祛风除湿。

一、一般措施

早期以休息为主，患肢制动，注意保温、保暖，上肢减少活动，下肢暂不负重，中后期加强功能锻炼，配合理疗、针灸、按摩等。改变不良生活习惯，转换工作等。

二、辨证论治

1.损伤早期、慢性劳损急性发作期

主症：局部疼痛剧烈，夜间加剧，刺痛不移，皮下出血或瘀斑，关节屈伸不利。舌黯或有瘀点，脉弦或沉涩。

治法：活血化瘀，消肿止痛。

方药：桃红四物汤。桃仁10g，红花6g，牛膝15g，当归10g，生地15g，川芎15g，没药10g，甘草5g，赤芍10g，羌活15g，香附10g，防风10g。

2.损伤中期

主症：局部疼痛减而未消，瘀肿去而未尽，关节仍屈伸不利。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

治法：补气活血，祛风通络。

方药：补阳还五汤。黄芪20g，当归尾10g，川芎15g，赤芍15g，地龙10g，桃仁10g，红花6g，党参20g，鸡血藤20g，甘草5g，防风15g，蜈蚣2条。

3.损伤晚期、慢性劳损临床缓解期

主症：局部轻度疼痛，喜揉按，筋脉拘急，关节不利，肌肉萎缩，遇天气变化则局部症状加剧。舌淡，苔薄白，脉弦滑或细而无力。

治法：益气补血，祛风除湿。

方药：独活寄生汤。桑寄生30g，熟地20g，秦艽15g，杜仲30g，当归10g，茯苓20g，党参30g，白芍10g，独活20g，防风15g，川芎10g，牛膝10g。

三、中药成药

1.独一味胶囊

1次3粒，1日3次。适用于筋骨扭伤，风湿痹痛。

2.腰痹通胶囊

1次3粒，1日3次。适用于血瘀气滞，脉络闭阻所致腰腿疼痛，痛有定处，痛处拒按。

3.大活络胶囊

每次6粒，每日2次。适用于风湿痹证引起的疼痛、筋脉拘急腰腿疼痛及跌打损伤引起的行走不便。

4.丹参川芎嗪

静脉滴注，每次5～10ml，每日1～2次。用5%～10%葡萄糖注射液或生理盐水250～500ml稀释。具有活血化瘀，通脉止痛，改善微循环的作用。

四、特色专方

1.补肾祛湿舒筋汤

寄生、狗脊各20g，玄胡索、炒地龙各15g，䗪虫12g，川、怀牛膝各10g。具有补肾虚，祛湿瘀的功效。

2.补中益气汤加味

黄芪15g，人参15g，白术10g，炙甘草6g，当归10g，陈皮6g，升麻3g，柴胡9g，桑寄生15g，杜仲10g，补骨脂9g，生姜3片，大枣6枚。具有补益肝肾，强筋壮骨，活血通络的作用。

3.强骨壮筋通络法

桑寄生15g，杜仲15g，牛膝10g，红花10g，䗪虫7g，玄胡12g，制没药10g，当归15g，赤芍12g，木瓜15g，青皮10g，地龙12g。具有补肝肾，强筋骨、通气血、和营卫、扶正祛邪、宣痹止痛之功。

五、中药外治

（一）敷贴药

1.药膏

适用于急性损伤早期肿痛剧烈者，可用金创散、接骨消肿止痛散、消肿散、活血消肿止痛膏、三花膏、红楼消肿膏、洋金花伤膏等。

适用于肿痛消退之损伤中期患者，可用三色敷药、舒筋活血散、活血消肿散、活血止痛膏、田七膏、活血散等。

适用于慢性劳损，或损伤日久，复感风寒湿外邪者，可用伤科黑药膏、复方苦酒膏、温经散等。

适用于损伤早期瘀血郁而化热，或伤后感染，局部红肿热痛者，可用双柏散、四黄散、加味金黄散、清热解毒散等。

2.膏药

适用于损伤早期肿痛剧烈者，可用龙虎跌打祛风膏、通泰巴布剂、奇正消痛贴、治伤散巴布剂等。

适用于慢性劳损，可用伤科黑药膏、安泰巴布剂等。

损伤日久，复感风寒湿邪者，可用狗皮膏、伤湿宝珍膏等。

（二）熏蒸泡洗药

1.新伤瘀血积聚者

散瘀和伤汤、海桐皮汤、活血散等。

2.慢性劳损、陈伤瘀血消退者

八仙逍遥汤、舒筋方、理筋汤、舒筋活络洗剂等。

（三）涂擦喷雾药

1.酒剂

健步强化跌打酒、活血酒、伤筋药水、正骨水等，具有活血止痛、舒筋活络、追风祛寒的作用。

2.膏剂或油剂

温通膏、筋骨疗伤膏、冰黄消肿镇痛剂，复方藏红花油，复方西红花膏等，具有温经通络、活血散瘀的作用，可配合手法或功能锻炼前后使用。

3.喷雾剂

麝香祛痛气雾剂、黑骨藤伸筋透骨喷雾剂、伤科灵喷雾剂、骨伤痛灵喷雾剂等，具有活血化瘀、舒筋通络、祛风祛湿的作用。

（四）热熨药

1.坎离砂

还原铁粉加上活性炭及中药，制成各种热敷袋，用手轻轻摩擦，即能自然发热，使用方便，适用于陈伤兼有风湿者。

2.熨药

将中药置于布袋中，扎好袋口于蒸锅中蒸汽加热或微波炉加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛证，能舒筋活络、消瘀止痛，常用有五子散等。

（五）定向透药

使用导入、透入、电制孔、超声等设备，将单味或复方中药局部透入。药方从常用内服、外治药方中选用。

六、针灸按摩

（一）针灸

在损伤初期用针刺痛点，常可收到良好的止痛效果。损伤初期一般都“以痛为腧”取穴与循经取穴相结合，在痛点最剧烈点进针，可收到止痛、消肿、舒筋等功效。损伤中、后期主要是循经取穴，对症施治，可收到消肿止痛，通经活络，促使血脉通畅，肌肉、关节的功能恢复正常。损伤后期而有风寒湿邪时，亦可在针刺后加用艾灸，其疗效更佳。

（二）针刀

主要适用于肌肉、筋膜、韧带等软组织损伤后因粘连而引起的固定性疼痛，韧带积累性劳损，各种腱鞘炎、滑囊炎以及跟痛症等。但对于有发热症状、有严重心脏病、施术部位有皮肤感染或有重要神经血管或重要器官经过而无法避开、血液病患者、年老体弱或高血压患者，均宜禁用或慎用。

（三）按摩

适应证：①一切急性软组织损伤及慢性劳损而筋未断、皮未损患者；②骨关节有错落不合缝患者；③急性筋伤后或因治疗不当而引起关节僵直者；④骨折、脱位后期关节僵直及筋脉肌肉萎缩者；⑤骨性关节炎及肢体疼痛，关节活动不利的患者。

禁忌证：①诊断尚不明确的急性脊柱损伤伴有脊髓受损症状的患者；②急性软组织损伤局部肿胀严重的患者早期；③可疑或已经明确诊断有骨关节或软组织肿瘤的患者；④骨关节结核、骨髓炎、骨质疏松症等骨病患者；⑤有严重心、脑、肺疾病的患者；⑥有出血倾向的血液病患者；⑦手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病的患者；⑧妊娠3个月左右的孕妇；⑨有精神病疾患，不能和医者配合的患者。

七、物理治疗

1.电疗法

常见有干扰电疗法、高压静电疗法，主要适用于扭挫伤、失用性关节强直、肌萎缩、腰肌劳损、肩周炎等。禁忌证为：心力衰竭、有出血倾向及对电流过敏者。

2.超声疗法

适用于扭挫伤、神经痛、瘢痕增生、血肿机化、关节炎等，禁忌证为血栓性静脉炎、出血倾向者。

3.光疗法

可分为红外线、可见光、紫外线等疗法。

4.激光疗法

治疗作用主要是通过热效应、机械效应、光化学效应和电磁效应四个方面。

5.磁疗法

主要治疗作用是镇痛、消肿、消炎、镇静。

6.蜡疗法

主要作用是温热和机械压迫。

八、封闭疗法

主要封闭疗法有：压痛点封闭、腱鞘内封闭、椎管内硬膜外封闭、神经根封闭等；常用封闭药物：利多卡因、普鲁卡因、曲安奈德、泼尼松龙、可的松龙、复方当归注射液、复方丹参注射液，此外尚有镇痛复合液、局部浸润等。

九、功能锻炼

以自动为主，被动为辅，动作要协调，循序渐进，由小到大，由少到多，逐步增加。

1.颈椎

锻炼方法有前屈、后伸、左右旋转。如做 “犀牛望月”、“米字操”等。

2.胸椎

主要是以背伸为主的扩胸运动。

3.腰骶椎

伸腰功能锻炼主要有 “飞燕式”、“拱桥式”，弯腰功能锻炼主要有 “抱腿起伏”。

4.四肢关节软组织损伤

锻炼方法多根据关节的生理活动方向，在其正常范围内进行。球窝关节以前屈、后伸、内收、外展、外旋等活动为主。屈戌关节以屈伸活动为主。

5.亦可进行如太极拳、八段锦、易筋经等全身功能锻炼。

十、手术治疗

大多数软组织损伤经过非手术治疗都可以获得痊愈，只有少数患者需要手术治疗：①肌肉、韧带的完全断裂伤；②非手术治疗无效反复发作的腱鞘疾病，如狭窄性腱鞘炎、腕管综合征、跖管综合征等；③某些滑囊病经非手术治疗无效；④神经、血管的损伤需要手术治疗；⑤腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症，经非手术治疗无效，影响工作与学习的；⑥髌骨软化症，经非手术治疗无效的；⑦关节内游离体，影响肢体活动的；⑧膝关节半月板损伤；⑨某些腰椎先天变异而致腰痛的患者。

【特色疗法评述】

1.西医及中西医结合治疗

对于软组织损伤，西医主要采用消炎、止痛、对症、支持治疗。对于急性软组织损伤应伤肢制动休息、冰敷及抬高患肢。药物治疗，主要采取非甾体抗炎药（很多药物不良反应的出现阻碍了其临床应用）以及糖皮质激素的局部应用（然而其应用的安全性限制了其应用的广泛性）。

近年来，大多数学者建议使用中西医结合的方法治疗软组织损伤，如内服中药配合局部封闭治疗、口服消炎止痛药配合外敷中药、局部中药外敷配合局部理疗等中药、西药、封闭、理疗、手术的两种或多种互相配合，均取得了良好疗效。

2.中医药研究动态

中药几乎适用于任何软组织损伤、任何阶段的治疗，但必须从整体观念出发，辨证论治才能取得良好治疗的效果。

这类疾病的治疗，多以活血化瘀（丹参、川芎、桃仁、红花、生地黄、血竭、水蛭、虻虫、䗪虫、归尾、鸡血藤）、补肝肾（熟地、枸杞、杜仲、肉苁蓉、牛膝、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、龟甲、补骨脂、菟丝子、首乌、山药、紫河车、鹿茸）、祛风湿（独活、川乌、独一味、威灵仙、秦艽、木瓜、络石藤、伸筋草、海风藤）以及壮筋骨（五加皮、桑寄生、狗脊、千年健）等药物为组方基础。

现代研究归纳为：上肢损伤加桑枝、桂枝、羌活、防风等；头部损伤在巅顶加藁本、细辛，两太阳伤加白芷，后枕部损伤加羌活；肩部损伤加姜黄；胸部损伤加柴胡、郁金、制香附、苏子；两胁肋部损伤加青皮、陈皮、延胡索；腰部损伤加杜仲、补骨脂、川断、狗脊、枸杞、桑寄生、山茱萸等；腹部损伤加炒枳壳、槟榔、川朴、木香；小腹部损伤加小茴香、乌药；下肢损伤加牛膝、木瓜、独活、千年健、防己、泽泻等。

软组织损伤是临床常见病、多发病，中医药治疗软组织损伤有着悠久的历史，临床疗效肯定。目前报道来看，近年来临床越来越多的采用综合中医药的方法治疗软组织损伤，有缩短病程、提高疗效的优势，优于单一方法的治疗。但是，如何客观评价中医药的使用，找到最佳的治疗组合，最大程度发挥各疗法之间的协同作用，将是今后临床工作和研究的重点。

早在上世纪60年代就提出的治疗骨折的原则，同样适用于软组织损伤的治疗，且越来越受到大多数学者的重视。早期制动、休息，中后期手法按摩、功能锻炼，对于缩短疗程、减少并发症、加速软组织损伤的修复与治愈，起到了协同的治疗作用。

定向透药理论、技术、设备的快速发展，为中药外治疗法开辟了新的途径。借助此类设备，可以在皮肤上开通临时性孔道，让药物由此进入，较常规敷贴的药物通过率提高数十倍，深达皮下十余厘米深度，在伤病局部形成分子堆或离子堆，极大地提高了药效，减少了副反应，值得大力推广和深入研究。

针刀疗法是中医学和现代医学相结合的产物，它集中了中医针刺和西医手术疗法之优势，同时具有 “针”和 “刀”的双重功能。针刀疗法作为慢性软组织损伤的首选方法，具有疗效好且持久简单、经济安全等特点，已为广大患者所接受。同时针刀结合其他疗法，其临床效果会更好，值得临床推广应用。

①重临床经验总结，轻外治理论研究，鲜见深入地进行研究，从长远的角度来看，将会影响其发展。②低水平重复研究多，高科技重大突破少，没有引进先进的高新科学技术来对古人的经验和疗效确切的验方进行研究，以使配方更加合理、制剂更加精致、使用更加方便，更加符合现代人的需求。

【主要参考文献】

1.吴圣柏 .补肾祛湿舒筋汤治疗腰部慢性劳损36例 ［J］.福建中医，1993，24（1）：61-62.

2.杨伟岸 .补中益气汤加味治疗慢性劳损性腰背部疼痛60例 ［J］.中外医疗，2010，30：111-113.

3.丁华 .强骨壮筋通络治疗腰骶部慢性劳损316例 ［J］.湖南中医药导报，1996，2（2）：42-43.

4.刘强 .中西医结合治疗急性闭合性软组织损伤 ［J］.辽宁中医杂志，2007，34（4）：492-493.

5.丁文兵，任伟 .慢性软组织损伤诊断治疗现状及进展 ［J］.中国实用医药，2009，4（6）：225-227.

6.刘伟，薛岳珍，王爱屏，等.慢性劳损性腰痛的综合治疗 ［J］.中国冶金工业医学杂志，2006，23（5）：635-636.

7.王全权，陈海林，徐蕾，等 .穴位注射结合红外线治疗急性软组织损伤的疗效观察［J］.中国康复医学杂志，2005，20（5）：368.

8.谢克谦 .药摩法治疗急性软组织损伤85例 ［J］.按摩与导引2005，21（8）：17-18.

9.许云 .中西医结合治疗急性软组织损伤临床观察 ［J］.湖北中医杂志，2013，35（4）：65.

10.常瑞龙，赵道洲，郑恒恒.中医药治疗软组织损伤的临床研究进展 ［J］.中医研究，2013，26（3）：75-78.

11.钱忠权 .试论 “动静结合”在软组织损伤治疗中的价值 ［J］.浙江中医学院学报，1994，18（3）：8-9.

12.农泽宁 .针刀治疗慢性软组织损伤的研究进展 ［J］.微创医学，2011，6（5）：444-448.

（罗毅文）