伤　寒　论

伤寒专祖仲景。凡读仲景书,须将伤寒与中寒分为两门,始易以通晓。为因年久残缺,补遗注释者,又多失次错误,幸历代考正者渐明。逮陶节庵《六书》吴绶《蕴要》二书刊行,而伤寒之理始著。余于至理,未暇详辨,先将伤寒、中寒,逐一辨明,庶不使阴阳二证混乱。夫伤寒治之,得其纲领不难也,若求之多歧,则支离矣。先以阳证言之:夫既云伤寒,则寒邪自外入内而伤之也。其入则有浅深次第,自表达里,先皮毛,次肌肉,又次筋骨肠胃,此其渐入之势然也。若夫风寒之初入,必先太阳寒水之经,便有恶风、恶寒、头痛、脊痛之证。寒郁皮毛,是为表证,若在他经,则无此证矣。脉若浮紧,无汗为伤寒,以麻黄汤发之,得汗为解。浮缓,有汗为伤风,用桂枝汤散邪,汗止为解。若无头疼、恶寒,脉又不浮,此为表证罢而在中。中者何?表里之间也。乃阳明、少阳之分,脉不浮不沉,在乎肌肉之间,谓皮肤之下也。然有二焉:若微洪而长,即阳明脉也。外证鼻干不眠,用葛根汤以解肌;脉弦而数,少阳脉也。其证胁痛耳聋,寒热往来而口苦,以小柴胡汤和之。盖阳明、少阳不从标本,从乎中治也。若有一毫恶寒,尚在表,虽入中还当兼散邪。过此为邪入里,为实热。脉不浮不沉,沉则按之筋骨之间方是,若脉沉实有力,外证不恶风寒,而反恶热,谵语大渴,六七日不大便,明其热入里,而肠胃燥实也。轻则大柴胡汤,重则三承气汤,大便通而热愈矣。以阴证言之:若初起便怕寒,手足厥冷,或战栗踡卧不渴,兼之腹痛、呕吐泄泻,或口出涎沫,面如刀刮,不发热,而脉沉迟无力,此为阴证。不从阳经传入热证治例,更当看外证如何。轻则理中汤,重则姜附汤、四逆汤以温之。由此观之,可见伤寒者,由皮毛而后入脏腑,初虽恶寒发热,而终为热证,其人必素有火者。中寒者,直入脏腑,始终恶寒,而并无发热等证,其人必无火者。一则发表攻里,一则温中散寒。两门判然明白,何至混杂于中,而使后人疑误耶。

寒伤荣,风伤卫。卫阳也,风亦阳也。阳从阳之类,故风能伤卫。血阴也,寒亦阴也,阴从阴之类,故寒能伤荣。辛甘发散为阳,风宜辛散,寒宜甘发。桂枝辛而热者,故能发散卫中之风邪。麻黄甘而热者,故能发散血中之寒邪。又桂枝、麻黄,气味俱轻,阳中之阳,故能入太阳经,散皮肤间之风寒也。此二方者,乃治冬月正伤寒之的方。霜降后至春分前,此时太阳寒水用事,房劳辛苦之人,其太阳寒水之气,乘虚而客入于太阳经,同气相求,故易以伤也。仲景特以杀气最重,故详言之。其余时月则无伤寒,则二方不可用也。今人医牌上多书:治四时伤寒。名不正则言不顺矣。《活人》言头痛如破者,连须葱白汤。不可便与升麻葛根汤,恐太阳流入阳明,是太阳邪气引入阳明,不能解也。未至少阳者,不可便与柴胡汤。如有恶寒证,本方加麻黄。恶风,加桂枝。如正阳明腑病,不恶寒有汗而渴,当用白虎汤。

太阳经表之表也,行身之背。阳明经表之里也,行身之前。少阳经半表半里也,行乎两胁之旁。过此,则少阴、太阴、厥阴,俱入脏而为里。

大凡伤寒邪热传里结实,须看热气浅深用药。今之医,不分当急下可少与宜微和胃气之论,一概用大黄、芒消乱投汤剂下之,因兹枉死者多矣。余谓伤寒之邪,传来非一,治之则殊耳。病有三焦俱伤者,则痞、满、燥、实、坚俱全,宜大承气汤。厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒消咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热,病斯愈矣。邪在中焦,则有燥、实、坚三证,故用调胃承气汤,以甘草和中,芒消润燥,大黄泄实。不用枳实、厚朴,恐伤上焦元气,调胃之名,由此立矣。上焦受伤,则痞而实,用小承气汤。枳实、厚朴之能除痞,大黄之泄实,去芒消不伤下焦真阴,谓不伐其根本也。若夫大柴胡汤,则有表证尚未除,而里证又急,不得不下者,只得以此汤,通表里而缓治之。尤有老弱及血气两虚之人,亦宜用此。故经云:转药孰紧,有芒消者紧也。大承气最紧,小承气次之,柴胡又次之。其大柴胡加芒消,方得转药,盖为病轻者设也。仲景云:荡涤伤寒热积,皆用汤药,切不宜用丸药,不可不知。如欲用此三方,须以手按病人,自胸至小腹,果有硬处,手不可近,方敢下手。然其至妙处,尤须辨舌之燥滑若何,此《金镜录》三十六舌,不可不细玩也。

初病无热,便四肢厥冷,或胸腹中满,或呕吐腹满痛下利,脉细无力。此自阴证受寒,即真阴证,非从阳经传来,便宜温之,不宜少缓。经云:发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也,治宜四逆汤。腹满腹痛,皆是阴症,只有微甚不同,治难一概。腹痛不大便,桂枝芍药汤。腹痛甚,桂枝大黄汤。若自利腹痛,小便清白,宜温中理中,四逆看微甚用。轻者五积散,重者四逆汤,无脉者通脉四逆汤,使阴退而阳复也。

阴毒病,手足指甲皆青,脉沉细而急者,四逆汤。无脉者,通脉四逆汤、阴毒甘草汤。脐中葱熨,气海、关元著艾,可灸二三百壮。乃用温和补气之药,通其内外,以复阳气。若俱不效,死证也。

已上皆真阴证,人皆知之,至于反常,则不易晓。有发热面赤,烦躁揭去衣被,饮冷脉大,误为阳证,投寒药,死者多矣。必须凭脉下药,不问浮沉大小,但指下无力,按至筋骨,全无力者,必有伏阴,不可与凉药。若已曾服过凉药,脉必鼓指而有力,脉又难凭矣。若一应茶汤,及寒热药俱吐者,此阴盛格阳,急用白通汤,加人尿,胆汁,以通拒格之寒。所以仲景《伤寒论》中,传经与直中并论者,正谓有阳证似阴,阴证似阳,所宜详辨。但年久散乱,后人误相补集,致使不明。如太阳证头痛发热,当脉浮而反沉,又似少阴矣,故用麻黄附子细辛汤。如少阴证脉沉,应无热,而反发热者,又似太阳矣,须用干姜附子甘草汤。如阴证四肢厥逆,而阳证亦有厥逆者,此四逆汤与四逆散不同。又如阴证下利,而阳证又有漏底者,此理中汤与黄龙汤不同。若此之类,疑似难明,幸《陶节庵六书》,已明分矣。予又有说焉,若读伤寒书,而不读东垣书,则内伤不明,而杀人多矣。读东垣书,而不读丹溪书,则阴虚不明,而杀人多矣。读丹溪书,而不读薛氏书,则真阴真阳不明,而杀人亦多矣。东垣曰:邪之所凑,其气必虚。世间内伤者多,外感者间而有之。此一“间”字当作五百年间出之间,甚言其无外感也。东垣《脾胃论》,与夫《内伤外感辨》,深明饥饱、劳逸、发热等证,俱是内伤,悉类伤寒,切戒汗下。以为内伤多,外感少,只须温补,不必发散。外感多而内伤少,温补中少加发散,以补中益气汤一方为主,加减出入。如内伤兼伤寒者,以本方加麻黄;兼伤风者,本方加桂枝;兼伤暑者,本方加黄连;兼伤湿者,本方加羌活。实万世无穷之利,东垣特发明阳虚发热之一门也。然世间真阴虚而发热者十之六七,亦与伤寒无异,反不及论何哉?今之人一见发热,则曰伤寒,须用发散。发散而毙,则曰:伤寒之书法已穷,奈何?岂知丹溪发明之外,尚有不尽之旨乎?予尝于阴虚发热者,见其大热面赤口渴烦躁,与六味地黄大剂,一服即愈。如见下部恶寒足冷,上部渴甚燥极,或欲饮而反吐,即以六味汤中加肉桂、五味,甚则加附子冷饮,下咽即愈。予尝以此活人多矣!敢以私秘乎?因制《补天要论》一卷,以补前人之不迨。所望于高明者,再加裁夺,幸甚幸甚。且举伤寒口渴一证言之:邪热入于胃腑,消耗津液故渴。恐胃汁干,急下之,以存津液。其次者,但云欲饮水者,不可不与,不可多与,并无治法。纵有治者,徒知以芩、连、知、柏、麦冬、五味、天花粉,甚则石膏、知母以止渴。此皆有形之水,以沃无形火,安能滋肾中之真阴乎?若以六味地黄大剂服之,其渴立愈,何至传至少阴,而成燥实坚之证乎?既成燥实坚之证,仲景不得已而以承气汤下之,此权宜之伯术。然谆谆有虚人、老弱人之禁,故以大柴胡代之,陶氏以六乙顺气汤代之。岂以二汤为平易乎?代之而愈,所丧亦多矣。况不愈者,十之八九哉。当时,若多用六味、地黄饮子大剂服之,取效虽缓,其益无穷。况阴虚发热者,小便必少,大便必实,其上证口渴烦躁,与伤寒无异。彼之承气者,不过因亢则害,下之以承真阴之气也。予今直探其真阴之源而补之,如亢旱而甘霖一施,土木皆濡,顷刻为清凉世界矣。何不可哉!况肾水既虚矣,复经一下之后,万无可生之理。慎之慎之。吾为此惧,故于补天要论中详言之。

陶节庵亦悟此理,有云:自气而至血,血而复之气者,大承气汤下之。自血而之气,气而复之血者,生地黄黄连汤主之。二者俱不大便,此是承气汤对子,又与三黄石膏汤相表里,是皆三焦胞络虚火之用也。病既危急,只得以此汤,降血中之火耳。陶以血为阴,故有此论,惜乎其不识真阴真阳之至理也。

合而言之,真知其为阳虚也,则用补中益气汤。真知其为阳虚直中也,则用附子理中汤。真知其为阴虚也,则用六味肾气汤。真知其为阴虚无火也,则用八味肾气汤。其间有似阴似阳之假证也,则用寒因热用之法从之,不可少误。惟以补正为主,不可攻邪。正气得力,自然推出寒邪,汗出而愈。攻之一字,仁人之所恶也。百战百胜,战之善者也。不战而屈人之兵,善之善者也,故曰善战者服上刑。