第四讲　鼻　鼽

鼻鼽是指以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、鼻流清涕、鼻塞不通等为主要证候的鼻部疾病。本病临床上发病率较高，可呈常年性、季节性发病特征。

鼻鼽病名首见于《素问·脉解》：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”古代文献中尚有“鼽嚏”“鼽鼻”“鼽水”等别称。《素问玄机原病式》卷一谓：“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”《诸病源候论》卷二十九：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。”

现代医学所论变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎等疾病均可按照鼻鼽进行辨证论治。于己百擅长以经方治疗鼻鼽，疗效显著，特色鲜明。

（一）病因病机

于己百认为，本病病机多由肺脾肾虚寒，正气不足，卫外不固，感受风寒邪气或异气侵袭，阳气不能泄越，故上出为嚏。

1.肺气虚寒，卫外不固

素体肺气虚寒，不能布津，则聚而为痰湿，且肺不主表，卫外不固，风寒之邪乘虚而入，闭阻鼻窍，邪正相抟，发为喷嚏、流涕。《素问·至真要大论》云“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”是也。

2.中气不足，清阳不升

或因先天、或因久病等因素，导致患者中气不足，化生乏源，肺气亦不足，鼻窍失养，易为外邪所侵，停聚鼻窍，发为鼻鼽。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。”

3.肾阳不足，失于温煦

　禀赋不足，或久病伤肾，致使肾阳不足，摄纳无权，温煦失职，《黄帝内经》云“卫出下焦”，卫气不能温分肉，肥腠理，腠理、鼻窍失于温煦，外邪异气侵入，发为喷嚏、流涕。

总之，鼻鼽病起于肺脾肾之气虚寒，津液不归正化，化为痰浊；且气虚失于温煦，鼻窍失养，易被邪侵，故鼻塞不利。责之肺气失宣，但究其根本，仍在脾、肾阳虚不足，气不布津所致。

（二）辨证论治

于己百辨治鼻鼽，从中上二焦出发，抓住肺脾虚寒的病机根本，善用温化中焦寒饮的小青龙汤加减治疗鼻鼽急性期，屡试屡效，特色鲜明。缓解期，分别针对患者中气不足或肾气衰惫，相应调治。

1.分型辨证

（1）肺脾虚寒，痰饮郁肺：

症见鼻塞、鼻痒，喷嚏频频，涕清如水，嗅觉减退，畏风，自汗，少气懒言，语声低怯，面色白，或咳嗽，咳痰清稀，舌淡，苔薄白，脉细弱。检查见下鼻甲肿大光滑，鼻黏膜苍白或灰白，鼻道内可以见到水样分泌物。治宜温化散寒，宣肺通窍，方以小青龙汤合苍耳子散加减。若鼻痒明显，可加蝉蜕、僵蚕；若易感冒，可以玉屏风散合苍耳子散加减。

1）小青龙汤加减方：

麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，芍药10g，细辛10g，半夏10g，五味子 10g，生石膏 30g，苍耳子 10g，辛夷 10g，川芎 12g，蝉衣 10g，白蒺藜10g，荆芥10g。水煎分2次服。

2）玉屏风散加减方：

炙黄芪30g，防风12g，白术15g，苍耳子10g，辛夷10g，川芎12g，蝉衣10g，僵蚕10g。水煎服，一日2次口服。涕清如水者，加桂枝10g、干姜10g、大枣 20g。

（2）脾气虚弱，清阳不升：

症见鼻塞、鼻痒，清涕连连，喷嚏突发，面色萎黄无华，消瘦，食少纳呆，腹胀便溏，倦怠乏力，少气懒言，舌淡，苔薄白，脉虚弱无力。检查可见下鼻甲肿大，光滑，黏膜苍白，或灰白，可见水样分泌物。治宜益气健脾，升阳通窍。方以补中益气汤加减。若体虚易感，兼见咳嗽者，可以薯蓣丸口服培土生金，兼以祛风。

1）补中益气汤加减方：

党参15g，黄芪20g，白术15g，陈皮12g，当归15g，升麻 6g，柴胡 6g，山药 15g，防风 10g，桂枝 10g，干姜 10g，辛夷 10g，苍耳子 10g，白蒺藜10g，荆芥10g。水煎分2次服。

2）薯蓣丸方：

山药 30g，当归10g，桂枝10g，神曲6g，熟地18g，大豆黄卷10g，党参 15g，川芎 10g，白芍 15g，白术 15g，麦冬 10g，杏仁 10g，柴胡 10g，桔梗 10g，茯苓 10g，阿胶 10g，干姜 10g，白蔹 15g，防风 15g，甘草 10g，大枣 300g为膏，药物粉碎过筛后，炼蜜和丸，黄酒送服，每日1丸，服2～3个月。

（3）肾阳不足，温煦失职：

症见鼻塞、鼻痒，喷嚏频频，清涕长流，面色苍白，形寒肢冷，腰膝冷痛，神疲倦怠，小便清长，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉沉细。检查可见下鼻甲肥大光滑，黏膜苍白，鼻道可见水样分泌物。治宜温阳散寒，宣肺通窍。以麻黄附子细辛汤合苍耳子散加减。若体虚易感，合以玉屏风散。

麻黄附子细辛汤加减方：麻黄10g，制附片10g，细辛10g，辛夷10g，苍耳子10g，川芎12g，蝉衣10g，白蒺藜10g。附片先煎半小时，水煎服，一日2次。鼻涕清稀者，合以桂枝10g、干姜10g；自汗易感冒者，合黄芪15g、防风10g、白术15g。

2.方药特色

（1）专方应用

1）小青龙汤：

该方出自《伤寒论》，主治外寒内饮证。《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”方中麻黄、桂枝解表，且麻黄宣肺平喘，桂枝温化水饮；干姜、细辛、半夏温化水饮；五味子酸收，避免肺气耗散太过；芍药利水、和营，炙甘草补中益气，调和诸药。于己百常嘱咐后学，本方贵在散中有收，治饮重在温化，去“心下水气”，宣肺理气，开中有合，宣中有降，使水饮去，鼻窍通，咳喘止。常用于治疗慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、慢性过敏性鼻炎等证属外寒内饮者。

2）麻黄附子细辛汤：

方出《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”方中麻黄开宣肺气，畅通肺窍；附子祛除脏腑寒湿，振奋阳气；细辛祛除陈寒，襄助麻附。于己百强调，抓住“少阴本虚，外感寒邪”的病机本质，本方可用于感冒、哮喘、过敏性鼻炎、神经性头痛、腰痛、关节风湿病等。

3）玉屏风散：

方出《医方类聚》。主治卫气虚弱，不能固表所致病证。方中黄芪甘温，内可补肺脾之气，外可固表而实腠理；白术健脾益气，与黄芪相合，气旺则表实，外邪不入，肺气畅达，鼻窍通利；防风为风药中的“润剂”，祛风而不伤正。过敏性鼻炎、反复上呼吸道感染等因卫阳不固而招致外感风邪者，可加减用之。研究表明，本方改善体弱而防感冒，与提高血清IgA水平有关。

4）苍耳子散：

苍耳子散方出《济生方》。本方由苍耳子、辛夷、薄荷、白芷四味药物组成。苍耳子通鼻窍、祛风湿，“治一切风气”（《日华子本草》）。辛夷散风寒，通鼻窍。《本草纲目》云：“辛夷之辛温，走气而入肺，能助胃中清阳上行，所以能温中，治头面目鼻之病。”故辛夷据《本草纲目》记载，可用于鼻部诸病。《名医别录》记载：辛夷“温中解肌，利九窍，通鼻塞涕出”。白芷主之外感风寒所致鼻塞、头痛；薄荷辛凉，清利头目。根据现代药理研究，辛夷、苍耳子提取物可减少鼻部细胞分泌，从而减轻鼻炎卡他症状。本方特点，芳香温散，畅通肺气。本方可作为治疗过敏性鼻炎的基本方使用。

（2）药对（组）精用

1）麻黄、细辛：

二药相须为用，一发卫气之郁以开腠理，一透营分之郁以和营卫，发汗解表之功卓著。《本草通玄》云：“麻黄轻可去实，为发表第一药。”《伤寒内科论》曰：“麻黄配桂枝，宣肺解表散寒，使玄府通，腠理达，卫气运行而御邪，并促营气之运行。”于己百治疗普通感冒、流行性感冒、慢性鼻炎、风湿性关节痛等常用。

2）辛夷、苍耳子：

辛夷芳香温通，宣通肺气，畅通鼻窍。于己百认为，本品“芳香走窜，体轻气浮，专走头目”，既能宣散风热，又能宣通鼻窍，是治疗鼻渊等病的圣药。苍耳子治“一切风气”，功专祛风湿，通肺窍。两药合用，常用于治疗风寒感冒、头痛鼻塞、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎、副鼻窦炎等病。

3）荆芥、防风：

荆芥性温入肺，长于发汗祛风解表；防风为“祛风圣药”，性温润，为“风药之润剂”，善走上焦，治疗上焦风邪。二者配伍，名为荆防散。《本草求真》云：“荆芥不似防风气不轻扬，祛风之必入人之骨肉也，是以宣散风邪，用以防风之必兼用荆芥者，以其能入肌肤宣散故耳。”

4）蝉蜕、僵蚕、白芷：

蝉蜕性甘寒，归肺、肝经，功能疏散风热，透疹明目，息风止痉。白僵蚕亦能祛风止痛，息风止痉，且具息风止痒功效。白芷味辛入肺，色白气香，常用于治疗头痛（眉棱骨痛）、鼻渊、皮肤瘙痒等症。鼻鼽患者常觉眼、耳道、鼻部发痒，伴随频繁喷嚏。蝉蜕、僵蚕、白芷三味合用，共奏息风止痒功效，为对症药组。

（三）案例举要

案例一：

王某，女，20岁。1999年12月10日就诊。患者喷嚏、流涕、咽痒、鼻痒1年半，每遇寒凉时则易于发病。2天前因寒流来临而发病，时下证见咽痒鼻痒、鼻流清涕、喷嚏频频、头重如裹，舌淡红苔薄白、脉浮细稍数。诊断为鼻鼽，辨证为痰饮内伏、外感风寒，以解表温肺化饮、祛风通窍止嚏为治法，给予小青龙汤合苍耳子散加味。

处方：麻黄 10g，桂枝 10g，干姜 10g，芍药 10g，细辛 10g，半夏 10g，五味子10g，生石膏30g，苍耳子 10g，辛夷 10g，川芎12g，蝉衣10g，白蒺藜 10g，荆芥10g。水煎分2次服。

12月13日二诊：服上药3剂，咽痒流涕消失，时有喷嚏，余症减轻，头重头痛。以原方为主，加菊花12g、蔓荆子12g，又服4剂，诸证痊愈。

案例二：

代某，女，52岁，1999年3月7日初诊。主诉：咳嗽，气喘，喷嚏，流涕5年，加重2个月。患者患过敏性哮喘，鼻炎5年，多于气候冷热变化，或春季开花季节即易复发，本次因气候较冷而发病，服用消炎、脱敏药物治疗，效果不显，故来于己百处诊治。症见咳嗽，气喘，咯痰，鼻痒，喷嚏，流涕，大便不干，舌淡黯苔薄白，脉浮弦。诊断为咳喘、鼻鼽，辨证为外感风寒，寒饮伏肺；以解表温肺、止咳平喘、通窍止嚏为治法，给予小青龙汤合茯苓杏仁甘草汤、苍耳子散加减。

处方：桂枝 10g，麻黄 10g，干姜 10g，半夏 10g，芍药 10g，细辛 10g，五味子10g，炙草10g，生石膏30g，茯苓 12g，杏仁12g，胆南星10g，地龙 10g，苍耳子10g，辛夷10g，百部10g，蝉衣12g，僵蚕10g，荆芥10g，防风10g。 水煎2次分服。 服药4剂，咳嗽、喷嚏、流涕明显减轻，又随症稍作调整，连服半月，诸症悉除，病告痊愈。