第三讲　哮　证

哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发作期特点为喉中痰鸣，呼吸急促、困难，甚至不能平卧。

《素问·阴阳别论》指出：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”所论“喘鸣”之证与哮证发病特征类似。《金匮要略》中“咳嗽上气”病的特点与哮证类似。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”“喉中水鸡声”即非常形象地形容了哮证发作期寒饮伏肺，痰气相击的特点。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》从发病学特点上，提出“伏饮”概念，谓水饮停伏胸膈，随外寒引动而起，发为喘咳之证：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”《伤寒论》40条即指出，小青龙汤证的病机为“心下有水气”，与“伏饮”相同。至金元朱丹溪首倡“哮喘”之名，而有明代虞抟哮证与喘证之辨。因哮证必兼喘证，故后世医家统称哮喘，简名哮证。

本篇所论哮证，同现代医学支气管哮喘，是发作性的以痰鸣气喘为特征的疾患，从诊断角度，应名为“哮病”更为确切。如《临证指南医案·哮》论曰：“若夫哮证……邪伏于里，留于肺腧，故频发频止，淹缠岁月。”符合本特征的可逆性的气道阻塞性疾患均从哮证论治。于己百治疗哮证善用经方，疗效确切，故此总结，以飨读者。

（一）病因病机

于己百认为，哮证病机根本在于伏饮夙根。究其根源，源于体虚肺气本有不足，肾气亦弱，形成特殊体质。在感寒、饮食不当、情志失调等诱发因素作用下，痰随气升，搏结为患，阻于气道，喘鸣如吼。正如《景岳全书·喘促》所云：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”《症因脉治·哮病》亦明确指出：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”

1.诱因

（1）外邪引动：

外感六淫、时令邪气或吸入花粉、烟尘等，可引动痰饮夙根，发为哮证。正如《证治汇补·哮病》所言：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”

（2）饮食不当：

饮食因素是导致哮证发作的重要和常见因素。因个体差异，不当饮食如进食海膻发物致使脾运失健，酿生痰湿，壅塞于肺，致成哮喘。所以哮证古有“食哮”“鱼腥哮”“卤哮”等名。

（3）情志因素：

七情扰动，可影响脏腑气机，其中怒志尤为突出。“怒则气上”，暴怒等因素致使肝气过升，致使气机升降失调，肺气不能敛降，引发痰气上逆，发为哮证。

2.病机

　哮证其病机，关键在于寒饮伏肺。其发作时的关键环节为痰阻气闭，但以呼出为快。若受风寒引动，则致寒饮迫郁于肺，痰鸣难平，表现为寒哮；若受风热邪气引动或病久化热，则表现为热哮。哮证日久，则可伤及肺、脾、肾之气，致使病程缠绵。

（二）辨证论治

于己百指出，哮证之治必须注意寒热的相兼、转化，将发作期哮证分为寒哮和热哮两端，缓解期重视培土生金、培本固元。在遣方用药时亦当注意和前述咳喘证互参。

1.分型辨证

（1）发作期

1）寒哮：

症见喉中痰鸣有声，胸膈满闷，呼吸急促，口不渴，形寒，舌淡，苔白滑，脉弦。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”证属寒饮郁肺，以射干麻黄汤温肺化饮，降逆平喘；若症见恶寒发热，身痛无汗，证属外寒内饮，则以小青龙汤治疗。《伤寒论》第41条曰：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”病久略有烦躁，提示饮邪夹热，则加石膏，温化寒饮为主，兼清郁热。若发热、恶风、汗出，脉浮缓，属营卫失和，卫强营弱者，当以桂枝加厚朴杏子汤治疗。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》18条曰：“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳。”

A.射干麻黄汤：射干 12g，麻黄 9g，桂枝 6g，紫菀 10g，款冬 10g，生姜 15g，半夏12g，细辛10g，五味子10g。水煎1次，分2次温服。痰涎壅盛，可合以三子养亲汤（制苏子15g，莱菔子10g，白芥子10g）。

B.小青龙汤加味：麻黄 10g，桂枝 10g，干姜 10g，芍药 10g，炙草 10g，细辛10g，半夏10g，五味子10g。水煎分2次服。心烦，夜卧不宁，加石膏30g；咽喉不利、咯痰不爽，加地龙12g、射干12g；痰壅气滞，加葶苈子30g，大枣15g。

C.桂枝加厚朴杏子汤：桂枝9g，芍药9g，炙草6g，生姜9g，大枣12枚，厚朴6g，杏仁9g。水煎分服。

2）热哮：

症见气促，痰鸣如锯，胸胁满胀，咳喘并作，痰黄黏，咳吐不利，口渴，不恶寒，舌红苔黄腻，脉弦滑。寒饮夹热，上迫于肺，方用厚朴麻黄汤清宣饮热，降逆平喘。如《备急千金要方》卷十八：“咳而火逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤方。”痰浊壅盛者，可合以葶苈大枣泻肺汤。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》记载：“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”此处“肺痈”病机为寒饮夹热壅滞于肺，气道壅塞不通，与哮证一致。若痰浊稠厚，喘促难平，可予服皂荚丸。皂荚涤痰除垢，为祛除黏痰老痰要药。饮热迫肺，肺气壅滞不降，可用越婢加半夏汤蠲饮清热，宣肺平喘。若热盛伤阴，气息急迫，壅滞气道，可以麦门冬汤加减。

A.厚朴麻黄汤加减：麻黄12g，石膏30g，杏仁10g，厚朴15g，干姜6g，半夏12g，细辛6g，五味子12g，地龙15g，淮小麦30g。水煎2次，分3次口服。痰色黄稠，加鱼腥草30g、瓜蒌皮15g。

B.葶苈大枣泻肺汤：葶苈子30g，大枣15g。水煎1次，顿服。

C.越婢加半夏汤：麻黄 18g，石膏 30g，半夏 15g，生姜 15g，大枣 15g，甘草10g。水煎2次，分3次口服。痰黏稠难以咳出，可予海浮石12g、海蛤粉12g；口干，加天花粉15g、芦根30g。

D.麦门冬汤加减：麦冬30～60g，半夏10g，党参15g，粳米30g，炙甘草10g，大枣20g，沙参15g，五味子15g。先煮粳米，待米熟后去滓，入其他药物，浓煎，分3～4次口服。

（2）缓解期

1）肺脾气虚：

咳喘日久，伤及肺气，子盗母气，则肺脾两虚。症见气短，气息不足，痰多清稀，自汗，恶风，易于感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌淡，脉濡细。治以“培土生金”为法，扶正祛邪兼顾。以健脾益气为法，方以加味二陈汤加减。痰多者，合以理中汤，或以苓甘五味姜辛半夏汤温化寒饮。

A.加味二陈汤加减方：党参15g，苍术10g，白术15g，茯苓15g，炒山药30g，薏苡仁30g，陈皮12g，半夏12g，五味子10g，砂仁3g，神曲6g，炙甘草10g。 水煎2次，分3次温服。自汗易感冒者，加炙黄芪15～30g、浮小麦30g、大枣15g；恶风甚者恶寒，加桂枝10g、白芍10g、附片6～10g；痰多清稀者，加干姜10g。

B.苓甘五味姜辛半夏汤：茯苓12g，桂枝10g，白术10g，炙草10g，五味子10g，干姜 10g，细辛 10g，陈皮 10g，半夏 10g，杏仁 12g。 水煎 2 次分服。

2）肺肾两虚：

久病及肾。哮证日久，耗伤肺气，亦损及肾气。症见动则吸促，咳痰清稀，脑转耳鸣，不耐劳作，或见畏寒肢冷，面色苍白，舌质淡胖或黯，苔水滑，脉沉细的肾阳虚证；或见入夜烦热，口干，舌红少苔，脉细数的肾阴虚证。肾阳不足者，以金匮肾气丸加减。肾阴不足者，以七味都气丸加减。若气短明显者，可合以参蛤散。

A.金匮肾气丸加减方：熟地24g，山萸肉12g，山药12g，牡丹皮 10g，茯苓15g，泽泻10g，制附片10g，肉桂12g。水煎2次，分2次口服。阳虚明显者，加补骨脂10g、淫羊藿10g、鹿角霜15g；可常服紫河车粉，或紫河车胶囊。

B.七味都气丸加减方：熟地24g，山萸肉12g，山药12g，牡丹皮 10g，茯苓15g，泽泻 10g，五味子 15g，麦冬 15g，当归 10g，龟甲胶 15g（烊化）。 水煎 2 次，分温服。

2.方药特色

（1）专方应用

1）射干麻黄汤：

本方出自《金匮要略》。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”方中射干消痰利咽，“主咳逆上气……散结气”（《神农本草经》）；以麻黄宣肺平喘，生姜、细辛、半夏温化寒饮，五味子酸收肺气，散中有收；款冬花、紫菀温肺化痰。本方散中有收，消中有补，为治疗寒饮郁肺咳喘的基本方。

2）小青龙汤（小青龙加石膏汤）：

该方出自《伤寒论》，主治外寒内饮证。《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”方中麻黄、桂枝解表，且麻黄宣肺平喘，桂枝温化水饮；干姜、细辛、半夏温化水饮；五味子酸收，避免肺气耗散太过；芍药利水、和营，炙甘草补中益气，调和诸药。于己百常嘱咐后学，本方贵在散中有收，治饮重在温化，开中有合，宣中有降，使营卫和，水饮去，咳喘止。常用于治疗慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等属外寒内饮证者。

3）越婢加半夏汤：

仲景云：“咳而上气……其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”方中麻黄宣肺平喘，石膏清宣饮热，半夏降气化痰，最为关键。于己百指出本方要领，在于重用麻黄与石膏。方中麻黄用量是仲景各方之冠，石膏用量必须大于麻黄，方能既宣肺气，又清饮热。

4）皂荚丸：

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“咳而上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”该方主治痰浊壅肺之证，重在涤痰逐饮、豁通气道。皂荚性燥烈，易于伤胃，应用须注意：酥制研末成粉，以蜜和丸，枣膏和汤调服，以痰涎咳出为度。先贤曹颖甫言：“甘遂之破水饮，葶苈之泻痈胀，与皂荚之消胶痰，可为鼎足而三。”徐彬《金匮要略论注》中言：“既开之后，另酌保肺之药。”值得重视。

（2）药对精用

1）射干、麻黄：

射干散结利咽，麻黄宣肺平喘，二者联用，长于治疗寒饮郁肺所致喉中痰鸣有声之哮证。喉中痰鸣之证，为肺气失宣，气机不利，阻于咽部，与稀薄痰液相击而声如拽锯。于己百擅长应用射干麻黄汤治疗寒哮之证。

2）麻黄、石膏：

麻黄功专宣肺，肺气宣而喘平；石膏甘寒清热，生津止渴，且贵在味辛能散，与麻黄相伍，清宣饮热而无凉遏冰伏之弊。《经方药物药理临证指南》谓石膏“清热泻肺，止咳平喘；与麻黄相用，宣肺泻肺而不助热，清泻肺热而不寒凝气机，相须为用，功效卓著”。二者合用，长于治疗肺热壅盛之咳喘证，且可在清泻邪热之余，发散水气，故能并主风水夹热证。本药对见于麻杏石甘汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤及加减方、厚朴麻黄汤等经方。于己百指出，麻黄、石膏相伍，比例保持在1∶2为宜。

3）紫菀、款冬：

紫菀“主咳逆上气，胸中寒热结气”（《神农本草经》），性质温润苦泄，化痰止咳作用突出。款冬辛温，润肺下气，止咳化痰，“主咳逆上气，善喘，喉痹……寒热邪气”（《神农本草经》）。二者相伍，温肺化痰，止逆下气之功卓著，常用治寒饮伏肺之咳喘证。

4）葶苈子、大枣：

葶苈子配伍大枣，来自张仲景《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤。葶苈子行水祛痰、平喘泻肺，痰饮去则咳喘平、胸闷止，即“肺苦气上逆，急食苦以泻之”之义。大枣益气和中，可使邪去而不伤正，以免葶苈子泻利太过损伤阴液肺气。两药合用，泻肺行水祛痰、下气止咳平喘，专治痰涎壅盛所致咳嗽气喘、胸闷短气而大便干结的病证。

（三）案例举要

案例一：

满某，女，70岁。1998年3月17日初诊。患者素有痰喘之疾，时有发作。1周前因受凉感冒，渐至咽痒咳嗽、喉中痰鸣、痰多泡沫，喘促不能平卧、咳甚则自汗出，痰咯出后、始觉轻松，伴见烦躁、口渴等症。于己百诊之，舌苔色白，脉浮弦滑。诊断为哮喘，辨证为素有痰饮，又感风寒，肺络受阻，宣降失职。治宜温肺散寒除饮、降气止咳平喘，处方以小青龙加石膏汤加味。

处方：桂枝 10g，麻黄 10g，干姜 10g，半夏 10g，细辛 10g，芍药 10g，五味子10g，炙草10g，生石膏30g，地龙 12g，射干12g，海螵蛸18g，百部 12g，僵蚕 12g，茯苓15g，杏仁12g。水煎2次分服。

3月21日复诊：服上方4剂，咳喘减轻，咯痰量减，亦能平卧。又以原方化裁，再服6剂。1周后随访，咳喘俱平，诸症悉除。

案例二：

张某，女，40岁。1991年3月18日就诊。患者素病咳喘，痰量较多、色白、呈泡沫状。近日因感冒而咳喘加重，面部肿胀、周身困倦、纳呆纳差，舌淡红、苔白，脉沉弦。中医诊断：哮喘；证属脾虚失运、痰饮渍肺。治法为健脾化痰、温散寒饮，方用苓甘五味姜辛汤合止嗽散加减。

处方：茯苓 12g，炙草 10g，生姜 3 片，细辛 10g，陈皮 10g，半夏 10g，杏仁12g，紫菀10g，款冬花10g，荆芥10g，白前10g，炒麦芽15g。 水煎分2次服。

3月22日二诊：服前方4剂，咳喘明显好转，面部仍肿，身倦乏力，舌偏红、中苔白，脉沉弦稍数。遵前法，加桑白皮12g、党参12g、麦冬12g。继服10余剂，病瘥。

案例三：

李某，男，60岁，1998年4月3日就诊。患者咳嗽20余年，加重并气喘气短半年。半年来咳喘久发不愈，气候寒冷或劳累后加重。目下气短而咳喘、咳声低微，痰白清稀、咳吐不利，兼见畏寒肢冷，汗出，腰酸腿软，大便较干、排解困难等症。于己百诊之，舌淡苔白，脉沉弦细弱。诊断为哮喘，证属肺肾阳虚，肾不纳气，下虚上盛。治宜用温阳纳气、止咳平喘之法，方用金匮肾气丸（汤）合三子养亲汤、参蛤散加减。

处方：熟地 15g，山萸肉 10g，山药 12g，茯苓 12g，附子 10g，桂枝 10g，苏子10g，莱菔子 12g，白芥子 6g，白术 10g，干姜 10g，五味子 10g，麦冬 15g，杏仁 12g，肉苁蓉20g。水煎分2次服；参蛤散3g冲服。

4月10日复诊：服上药1周，咳喘明显减轻，痰液排出爽利，汗出减少，大便自解，唯气短仍著。原方去肉苁蓉，加生龙牡各20g，再进7剂而病情基本缓解。