第三讲　眩晕（梅尼埃综合征）

梅尼埃综合征系迷路的前庭部位因病变或其他因素刺激而产生的功能紊乱性疾病，又称耳源性眩晕。临床上以眩晕为主，可伴有恶心呕吐等自主神经功能紊乱的表现及耳鸣耳聋等耳蜗症状，其轻重程度不一，常反复发作。本病属常见多发病，现代医学多为对症处理，疗效尚难满意，而且不能根治。中医虽无此证候记载，但通过辨证论治的方法，常常可以获得满意的疗效。

（一）病因病机

本病与中医学的“眩晕”证类似，如《素问·至真要大论》记载“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐”、《丹溪心法》亦云“眩者言其黑运转旋，其状目闭眼黑，身转耳聋，如立舟车之上，起则欲倒”，均对本病作了十分形象的描述。

眩晕的病因病机探讨，古往今来，有三大方向。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”《丹溪心法·头眩》则偏主于痰，提出“无痰则不作眩”，“治痰为先”。《景岳全书·眩运》指出“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，强调了“无虚不能作眩”。临床各有千秋。然而，结合临床所见，梅尼埃综合征之眩晕，较其他如高血压、椎动脉狭窄、脑萎缩之眩晕，有其独特的发病特点。本病发病时眩晕，立不稳，伴恶心呕吐，部分患者呕吐少许痰涎后觉症状缓解，呈阵发性。由文献可以看到，张仲景论眩，多从少阳相火上炎，痰饮上逆立论，主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等，与梅尼埃综合征的某些特征相似。本病的发生在于少阳相火与厥阴风木相为表里，风助火势，火助风威，总是相因为病，痰饮上逆，多缘于脾肾亏虚。其次，陈修园论眩晕，乃是以风为中心，而以火、虚、痰串解之。陈修园认为“风非外来之风，指厥阴风木而言”，木旺则生风，且因厥阴风木“少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发”，虚者，“风生必夹木势而克土”，又“肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重”，痰者，“土病则聚液成痰”。概而言之，风火痰为眩晕之标，脾肾虚为眩晕之本。眩晕的发作，并非风、火、痰、虚四者各自为患，而是综合为患。

于己百结合历代医家及自己的临证经验，认为眩晕乃本虚标实之证，本虚以肝肾阴虚和中气虚陷最多，标实又以风火与痰湿为主。无痰不眩，无风不晕，眩晕之作总不离痰湿与风火，因痰聚中焦，易于上泛，火借风威，易于飘扬，遂致头晕目眩、耳鸣耳聋、恶心呕吐诸症皆起。本病为发作性疾患，发作时以痰浊和风火为主，缓解期又多为肝肾阴虚与中气虚陷。正如《黄帝内经》所说：“（肝肾阴虚）髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”（《灵枢·海论》）、“（中气虚陷）上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”（《灵枢·口问》）。

（二）辨证论治

根据眩晕的临床表现，于己百临证时将本病分为风火上炎、痰湿中阻、肝肾阴虚和气虚下陷4型辨治；风火上炎型用天麻钩藤饮或龙胆泻肝汤治之，痰湿中阻型用自拟眩晕宁煎剂治之，肝肾阴虚型用杞菊地黄丸（汤）治之，气虚下陷型用补中益气汤治之。而考察临床，四型之中实际以痰湿中阻型最为多见，据此于己百匠心独具，立疏肝化饮、降浊祛风之法，以小柴胡汤、五苓散及二陈汤三方合用，加川芎、天麻，组成其习用的眩晕宁煎剂，一则针对本证型而治，二则随证加减通治其他三型，对梅尼埃综合征确能桴鼓相应，药到病除。

基本处方：柴胡 18g，黄芩10g，生姜10g，半夏10g，党参10g，炙草10g，大枣6枚，茯苓30g，泽泻 30g，白术 12g，桂枝 10g，陈皮 10g，川芎 10g，天麻 10g。 日 1剂，水煎分2次服。

方义：小柴胡汤和解少阳，主治伤寒少阳证，于己百在此用以疏肝清热、运转少阳枢机，透达郁火，化痰降浊；五苓散温阳化气、利水降浊，仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》用治下焦水逆引起“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”之症；二陈汤是治疗湿痰的主方，燥湿化痰，理气和中，运脾和胃以治本。三方看似平常，而联合运用，则具有疏肝清热、化痰除饮、理气降浊之综合作用，另有号称“治风之神药”的天麻及血中气药、引药上行清窍之川芎的加盟，使本方效用更加全面周到。方中具有于己百特色的药物，除天麻、川芎之外，尤其是泽泻最为重要。《本草纲目》记载：“泽泻气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泄下。”现代研究，该药含大量钾盐，利水而不伤阴，能促进内淋巴液外泄，对消除迷路水肿具有显著作用。

临证常用加减如下：

（1）心烦、口苦者，加龙胆草10g、黄芩 10g、栀子10g、车前子（布包）10g。

（2）舌尖红、心火旺者，加竹叶 10g、生甘草 10g。

（3）肝阳偏旺、血压过高者，加菊花12g、青葙子15g、草决明15g、枳实10g。

（4）头痛，加菊花 12g、蔓荆子 12g、茺蔚子 12g。

（5）气血亏虚、血压偏低者，加黄芪 30g、当归12g、桂枝 10g。

（6）颈椎病而颈项强痛者，加葛根20g、丹参20g、白芷12g。

（7）缓解期，偏于肝肾阴虚者，用杞菊地黄丸（汤）调理；偏于气虚下陷者，用补中益气汤善后。

（三）案例举要

案例一：

王某，女，60岁。1997年6月27日就诊。患者头晕目眩、眼前发黑，自觉视物旋转、动摇不定，兼见恶心欲吐、头痛耳鸣、颧红燥热、口苦便干，舌尖红、苔薄白，脉弦细，血压160/95mmHg。证属肝肾不足，水不涵木，痰热阻滞，治以疏肝清热、化痰降逆。方用眩晕宁煎剂加减。

处方：柴胡 18g，黄芩 10g，生姜 10g，半夏 10g，党参 10g，炙草 10g，茯苓 30g，泽泻 30g，陈皮 10g，竹茹 10g，竹叶 10g，川芎 10g，天麻 10g，茺蔚子 12g，草决明15g。日1剂，水煎2次分服。

7月4日复诊：服上药4剂，头晕目眩、耳鸣、恶心大减，血压135/90mmHg。时有轻微头晕，腰膝酸软，原方去竹叶，加杜仲12g、川断20g，又服6剂。

7月11日复诊：服上方后，症状明显缓解，血压稳定，又以杞菊地黄丸巩固疗效，服药1个月。随访3个月未见复发。

案例二：

张某，女，29岁。1998年3月2日就诊。头晕目眩，天旋地转，卧床不敢睁眼，头重头闷、胃脘痞满、食欲不振，舌淡黯、苔薄白，脉弦滑，血压115/75mmHg。此属中气不足，痰浊阻滞，升降失调。治宜补中益气、化痰降浊、调理气机。方用眩晕宁煎剂加减。

处方：柴胡 18g，黄芩 10g，生姜 10g，半夏10g，党参 10g，炙草 10g，大枣 6 枚，茯苓 30g，泽泻 30g，白术 12g，桂枝 10g，陈皮 10g，川芎 10g，天麻 10g，黄芪 30g。日1剂，水煎2次分服。

3月6日二诊：服上方4剂，眩晕大减，头重头闷亦有减轻，仍乏力、胃胀、纳差，原方去白术，加黄精20g、东楂15g，继服6剂而愈。