第二讲　眩晕（高血压）

高血压是一种发病机理尚未完全清楚，以动脉血压升高为主要特征的全身性疾病。现代医学将血压升高的疾病分为“症状性高血压”和“原发性高血压”两类。症状性高血压是指某些疾病（如肾炎、内分泌疾病）所引起的高血压；原发性高血压则一般与高级神经功能紊乱、遗传等因素有关，多发生在脑力劳动和40岁以上者，且除血压升高外，无其他原发性的器质性病理改变。现将于己百用镇肝熄风汤治疗高血压的经验总结如下。

（一）病因病机

根据高血压的症状表现，其属于中医学中“头痛”“眩晕”“肝风”“中风”“肝火”等证的范畴，其病因病机比较复杂。与高血压相似的证候，在《黄帝内经》中记载很多，如“血之与气，并走于上，则为大厥”“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”“夫人厥，则阳气并于上，阴气并于下”等。所谓“厥”，是人身阴阳之气不相顺接，故高血压就是阴阳失调、气血并逆于上的疾病。阴阳失调和气血逆上的病机，主要责之于心肝火旺和肝肾阴虚所致肝风内动两个方面，正如《素问·至真要大论》所说“诸逆冲上，皆属于火”“诸风掉眩，皆属于肝”等。对于本病的发生，金元医家多以风、火、痰立论。明代张景岳则从虚而辨。《景岳全书·眩运》指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”并提出了“无虚不作眩”之说。

现在来看，高血压的发病原因主要是情志失调、饮食失节及内伤虚损，又与年龄、起居等因素密切相关。恼怒抑郁太过，致肝失条达，肝气郁结，风阳上浮，或郁久化火，耗伤肝阴，肝阳上扰，致成本病；恣食肥甘厚味，或过量饮酒，损伤脾胃，脾失健运，痰浊内生，进而化痰化火，痰火上扰，必作眩冒之疾，亦如《黄帝内经》所谓“消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也”；劳欲过度，耗伤气阴，或年老肾亏，阴精不足，水不涵木，阴虚阳亢，或心肾不交、水火不济、肝失滋养，以致肝阳化风而动内风窜动，乃为本病。在上述各种病因的相互作用下，使人体阴阳平衡失调，尤其是心肝肾三脏阴阳平衡失调，是高血压的主要病机。

有鉴于此，于己百认为，但其发病主要是由于心、肝、肾三经功能失调，其中以肝经为枢、心肾为主，本病以阴虚为主。阴虚不能制阳，则阳气亢逆上扰，晕、眩、悸、痛诸证悉作。甚则阳亢化风，而猝然昏倒，或见肢体麻木、震颤，舌蹇语涩，口眼歪斜，半身不遂等。

（二）辨证论治

验诸临床，于己百认为本病证型虽多，而肝肾阴虚、肝阳上亢型于临床中最为多见。肝肾阴虚、肝阳上亢型高血压，其证以头晕、头痛，耳鸣、目眩，腰酸腿软，虚烦不宁，失眠多梦，舌红苔薄黄，脉弦细数、或寸关大而尺弱等为主，其治疗原则为滋补肝肾之阴、平肝潜阳息风，故其选方以张锡纯镇肝熄风汤加减化裁为宜。

基本处方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，钩藤 10g，地龙 10g，生龙牡各20g，石决明20g，炒麦芽20g。日1剂，水煎分2次服。

方义：本方实为镇肝熄风汤以生地易龟甲，菊花易川楝子、茵陈，复加钩藤、地龙与石决明组成。方中生地、牛膝滋补肝肾之阴，滋阴以治其本；代赭石、菊花、钩藤、地龙、生龙牡与石决明平肝、潜镇、降逆，潜降以治其标。生地滋阴清热、赭石镇肝降逆，补降同施，相得益彰；菊花宣散风热、牛膝引血下行，清降合治，相辅相成。如此，肝体得养、肝热得清、肝阳得制、肝风得宁，故晕、痛、眩、鸣诸证可除。更有牛膝与赭石相配，一以降血、一以降气，气血得以同下，则不并逆于上，而得返于下，自然血压得控而症情缓解。此外，以炒麦芽易原方之生麦芽，取护胃养胃之义，可防方中金石太多伤中损胃。

本方于临证时可随证、随症加减：

1.根据证型加减　临床治疗高血压用上述基本处方，可适用于除心肝火旺型以外的所有高血压的治疗。

（1）阴虚阳亢型：径用基本处方治疗。

（2）阴虚型：除有阴虚阳亢型之肝肾阴虚证外，尚有心悸、怔忡、气短、胸闷等心阴虚的表现。治宜滋阴潜阳、平肝安神，用基本处方合杞菊地黄汤、酸枣仁汤加减治之。

（3）阴阳两虚型：头晕眼花、步履不稳，心慌气短，胸闷或痛，腰酸腿软，失眠多梦，畏寒肢冷，面胫浮肿，夜尿频数，舌淡苔薄白、脉沉细或兼弦。治宜阴阳双补、交通心肾，用基本处方合济生肾气丸（汤）加减治之。

2.根据症状加减　患者若头痛较甚，加菊花12g、蔓荆子12g或茺蔚子12g，疏风清热、散瘀止痛；若兼头胀目胀，加青葙子12g、草决明12g、夏枯草10g，清肝祛风、降逆除胀；头晕伴浮肿，加茯苓30g、泽泻30g，利水消肿、降浊定眩；耳鸣，加磁石30g、石决明30g、茯神12g，潜镇、降逆、通窍；腰酸困痛，加杜仲10g、桑寄生20g，或川断20g、狗脊20g，壮腰、健肾、止痛；面胫浮肿，加茯苓 30g、泽泻30g、车前子12g（布包），淡渗利湿、消肿利尿；手足麻木，加桑枝15g、鸡血藤30g，以通络、活血、祛瘀；抽搐震颤，加生龙牡各30g、钩藤12g、地龙12g、僵蚕10g，潜镇祛风、活血通络；舌蹇语涩，加石菖蒲10g、防风10g、生蒲黄10g、僵蚕10g，化痰祛风、活血通络；神经损伤，加防风10g、蜈蚣2条，祛风解毒、活血通络；胸闷心痛，加瓜蒌15g、薤白10g、丹参20g、五灵脂10g，宣痹通阳、通络止痛；心悸怔忡，加生龙牡各30g、磁石20g、紫石英30g，镇定、安神、定惊；若失眠多梦，加炒枣仁30g、川芎12g、远志10g，养血安神；若纳呆食少，加焦楂15g、陈皮10g、砂仁6g，消食、健脾、开胃；大便秘结，加枳实10g、玉片10g，或大黄（后下）6g，通腑、泄热、通便。

（三）案例举要

案例一：

寇某，女，55岁。1986年2月24日就诊。患者素体虚弱，自诉近日头晕、心慌、两手发麻、腰膝酸软，舌淡红、苔白，脉沉弦。血压180/95mmHg。证属肝肾阴虚，肝阳上亢，筋脉失养，治以滋补肝肾、潜阳息风、养血荣筋，方用镇肝熄风汤加减。

处方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，生龙牡各 20g，茯苓 20g，桑枝15g，鸡血藤15g，桑寄生20g，杜仲10g。日1剂，水煎2次分服。

2月28日二诊：上药服4剂，血压降至175/90mmHg，但仍有头晕、两膝酸痛、手麻等不适感，上方加钩藤10g、威灵仙15g，以祛风舒筋、通络止痛。

上方继服15剂后，血压降至164/90mmHg，以丸剂调理，以收全功。

案例二：

宋某，男，55岁。1998年4月20日初诊。患者诉说患高血压眼底出血2年，近来头晕目蒙、眼前时有黑点，失眠多梦，腰膝酸软，口干便结，舌红苔少，脉弦细稍数，血压150/95mmHg。此为心肝肾阴虚、阴虚阳亢、眼目失养，治宜滋阴潜阳、平肝安神，方投镇肝熄风汤合杞菊地黄丸（汤）加减。

处方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，钩藤 10g，地龙 10g，山萸肉10g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓 20g，泽泻20g，茺蔚子12g，赤芍 12g，生山楂15g，炒枣仁20g。日1剂，水煎2次分服。

4月24日复诊：服上药4剂，头晕减轻、眼前黑点减少、夜晚睡卧较前安定，大便干结、几日一行，血压135/85mmHg，上方去山药，加枳实10g、玉片10g，再服6剂。

上方继服1周后，血压稳定，大便自调，视力有所增强，又以丸剂调理，以巩固疗效。

案例三：

苏某，女，62岁。1998年7月13日初诊。头晕头痛，胸闷背胀，颜面及足胫浮肿，心悸失眠，舌淡苔薄白，脉弦细。测血压160/100mmHg。证属肝肾阴虚，脾肾不足，心肾不交，治宜滋阴潜阳、健脾利湿、养心安神，方用镇肝熄风汤合济生肾气丸（汤）加减。

处方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，钩藤 10g，生龙牡各 20g，茯苓30g，泽泻30g，车前子（布包）12g，防己15g，丹参15g，炒枣仁20g，炒麦芽20g。日1剂，水煎2次分服。

7月17日二诊：服上药4剂，血压降为145/95mmHg，浮肿消退，失眠改善，头痛头晕减轻，去车前子，加石决明20g、枳实10g，再服6剂。

7月25日三诊：血压近日稳定在140～145/90～88mmHg，头脑轻快，胸闷缓解，大便畅通。本方有效，嘱继服10剂，以巩固疗效。

案例四：

安某，女，48岁。1990年4月14日就诊。患者自诉头晕6天，伴有腰膝酸软、两手发麻，平素身体较弱。舌淡红、苔白，脉沉弦。血压 170/100mmHg。中医诊断为眩晕，辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢，筋脉失养，以滋补肝肾、潜阳息风、养血荣筋为治法，方用镇肝熄风汤加减。

处方：生地 15g，牛膝 15g，代赭石 20g，菊花 12g，生龙牡各 20g，桑枝 15g，鸡血藤15g，石决明20g，桑寄生20g，杜仲10g。日1剂，水煎2次分服。

4月18日二诊：上药服4剂，血压降至160/90mmHg，但仍有头晕、腰膝酸软等不适感，上方加钩藤10g、川断20g，平肝降压、壮腰健肾。

上方继服15剂后，血压降至154/85mmHg，以丸剂调理，以收全功。