第3章　酒精与心血管疾病概论

一、酒精与心血管疾病的流行病学

1961年至2001年的全球资料统计结果显示20世纪70～80年代饮酒量达到高峰，此后有下降趋势，以欧洲诸国下降明显，而亚洲地区饮酒量却呈上升趋势。据2012年联合国网站消息，世界卫生组织与欧盟联合开展的研究显示，欧洲人均饮酒量居世界第一，平均每人每年摄入的纯酒精数量达12.5L。如果从年人均饮酒量来看，东欧和中东欧最高，为14.5L，西欧和中西欧为12.4L，南欧为11.2L，北欧最少，为10.4L。如果考虑到一些危险饮酒指标，如在三餐之外饮酒、在公共场所饮酒、反常大量饮酒等，并在此基础上对欧洲内部的几个区域进行排序后，北欧国家在危险饮酒指数排行榜上排在第二位，仅次于东欧和中东欧，明显高于西欧和中西欧以及南欧。在我国饮酒是一个普遍的社会现象，男性与女性饮酒人数均在不断上升。2011年世界卫生组织报告指出，目前中国人年均消费十余升纯酒精，其中有6.9%的成年男性有过量饮酒的问题。

饮酒与心血管疾病的关系早已引起人们的关注。大多数流行病资料表明饮酒量与全因死亡率、冠心病及缺血性脑卒中呈J型相关。酒精保护心脏的可能机制包括升高HDL-C，降低血浆黏稠度和纤维蛋白原浓度，促进纤溶，抑制血小板聚集，抑制炎症，增强抗氧化剂的作用，改善内皮细胞功能，增加胰岛素敏感性，增加脂联素水平，增加脑钠肽等。需要特别关注的是，红葡萄酒中含有的白藜芦醇、槲皮素及多酚类等具有多种独特的心脏保护作用，如：①通过改变花生四烯酸代谢，增加前列腺环素，减少血栓素合成，抑制血小板聚集；②减少细胞黏附因子、内皮素及活性氧合成，抑制LDL-C氧化及脂质过氧化，增加一氧化氮合成；③调节脂蛋白代谢，升高血浆HDL-C和apoA-Ⅰ浓度，增加从apoB中HDL-C酯的净转化量及甘油三酯（TG）转化，同时降低LDL-C和脂蛋白（a）。尽管少量到中量饮酒可使心血管疾病风险下降，但长期和/或大量饮酒，可导致心肌病、心力衰竭、心律失常、高血压、脑卒中等临床事件风险增加。

（一）饮酒与总死亡率

世界卫生组织指出，过量饮酒是导致心血管病、肝硬化、癌症、神经和精神障碍的一项主要因素。2004年的数据显示，欧洲每10万人当中，就有57名男子和15名女子因过量饮酒而死亡。此外，2004年欧洲总共有7500多人由于他人饮酒之后造成的交通事故、暴力等原因而死亡。一项针对22 071男性40～80岁健康人（无心脑血管病史、无癌症史）的前瞻性研究发现，与每周饮酒<1drink相比，每周饮酒2～4drinks组全因死亡的风险下降28%，每周饮酒5～6drinks组下降21%，而每天饮酒≥2drinks则增加51%。另有研究发现，男性每天饮酒中酒精含量超过24～36g以上，女性超过30g以上死亡率增加。一项纳入34项研究1 015 835例受试者的荟萃分析结果显示女性和男性人群中酒精摄入量与总死亡率均呈J型曲线（J型曲线是指酒精摄入量低于某一水平而总死亡率反而增加的现象）。图3-1显示饮酒量在女性1～2drinks/d和男性2～4drinks/d时总死亡率最低，而低于或高于此水平则总死亡率增加，在来自美国、欧洲等不同国家地区的受试者人群中都存在相似的J型曲线。根据世界卫生组织（WHO）的饮酒分类标准，1drink定义为含12g乙醇的酒精饮品，相当于葡萄酒（180ml）、啤酒（360ml）或45ml 90标准度饮酒饮品。乙醇（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。

（二）饮酒与高血压

从19世纪60年代到现在，至少有80多项横断面流行病学研究报告饮酒与血压水平存在显著性的正相关，多因素分析确证这种关联独立于年龄、吸烟状态、运动等可能的混杂因素。研究显示女性饮酒20～34g/d（2～3drinks/d），发生高血压的RR为1.4，35g/d以上RR为1.9，而男性1～2drinks/d血压即开始升高。

ARIC（Atherosclerosis Risk in Communities）研究报道酒精摄入量超过280g/周的饮酒者收缩压显著增高，在对白种人男性6年的观察后发现不饮酒者高血压发生率为11.0%，酒精摄入量1～209g/周为8.1%，>210g/周为16.7%。然而在白种人女性和黑种人男性及女性中，即使饮酒量很少，血压仍显著升相对危险度（relative risk，RR）表明暴露在某一因素人群的发病或死亡的危险是非暴露人群的多少倍高（表3-1）。图3-2显示经过年龄、体重指数、教育水平、运动水平和糖尿病患病情况的调整后，不同酒精摄入水平下黑种人男性的收缩压及舒张压均高于白种人男性。

武阳丰等对“九五攻关课题”期间心血管病主要危险因素的调查资料进行分析，共入选男性7422人，年龄35～60岁，结果显示男性饮酒率50.2%（30%～66%），饮酒量酒精范围0.04～654.17g/d，中位数25.07g/d。男性饮酒率与人群特征呈正相关，与年龄、劳动强度呈负相关。饮酒率、饮酒量受到经济收入、文化程度、职业等因素影响。1991年我国高血压抽查显示饮酒量与高血压患病率呈剂量-反应关系。不饮酒组临界以上高血压患病率12.87%，轻度饮酒组（50～1500g/月）13.7%，中度饮酒组（1500～3000g/月）17.83%，重度饮酒组（3000g/月以上）25.98%。

（三）饮酒与脑卒中

武阳丰等于1982—1985年在中国男性人群中调查了12 352名男性，平均随访15.2年，结果表明在调整了年龄、地区、职业、吸烟量、BMI、收缩压及总胆固醇等多种危险因素后，每日饮酒量（酒精含量）在0～、15g～、30g～、60g～各组与不饮酒者相比，发生缺血性脑卒中的相对危险（95%可信区间）分别为0.86（0.57～1.27）、1.20（0.87～1.65）、1.26（0.86～1.84）、1.96（1.30～2.93）。该研究资料提示在中国男性人群中，小量饮酒并不增加缺血性脑卒中发生的危险性，大量饮酒会使缺血性脑卒中发生的危险明显增加。赵冬等在WHO-MONICA方案的北京地区心血管病监测人群中，分析了1984—2000年北京地区35～74岁人群急性脑卒中事件，结果显示有高血压病史患者的病死率为23.4%，无高血压病史为19.3%，饮酒者为21.2%，不饮酒者为18.6%。Gorelick等[9]纳入205例卒中患者与对照组（410例）比较，发现近期饮酒者卒中发生率为分别为65.3%和56.1%，卒中在24小时内发病者约为23.6%和16.5%，卒中在72小时发病者约为33.9%和22.7%。Reynolds等进行的荟萃分析显示出血性脑卒中发病和死亡的危险随着饮酒量的增加而增加，呈线性相关。而缺血性脑卒中与饮酒量呈J型相关，酒精摄入<12g/d，RR为0.80（95%可信区间0.67～0.96），12～24g/d组RR下降为0.72（95%可信区间0.27～0.92），>60g/d时缺血性卒中风险显著增加，RR为1.69（95%可信区间1.34～2.15）。脑卒中的发生可能与饮酒导致的血压升高、心房颤动、脑血管收缩和痉挛、血小板和红细胞功能异常、β-内啡肽增加等有关。

（四）饮酒与冠心病

心血管流行病学研究领域的里程碑Framingham心脏研究随访了2106例男性和2639例女性，随访24年，结果显示经过年龄调整后，男性从不吸烟和重度吸烟人群以及女性吸烟者中冠心病死亡率和乙醇摄入量呈U型曲线（图3-3）。

Health Professionals随访研究入选了51 529例健康男性，随访期间350例发生了确定的冠脉疾病。在调整饮食中胆固醇、脂肪和纤维摄入等因素，酒精摄入与冠脉疾病发生呈负相关（图3-4），随着饮酒量的增加，冠脉疾病发生率呈下降趋势。在排除了10 302例不饮酒者或16 342例存在与冠心病相关疾病（如高血压、糖尿病和痛风，这些情况可能导致减少酒精摄入）后，这种负相关仍然存在（图3-5）。研究提示少量饮酒可以抑制血小板聚集及血栓形成，从而预防心肌梗死，减少冠心病死亡。

（五）饮酒与动脉粥样硬化

Bruneck研究是一项前瞻性研究，纳入780例40～79岁受试者。研究发现每周饮酒<1次不会发生动脉粥样硬化。酒精摄入量与颈动脉粥样硬化呈J型曲线关系，即轻度饮酒的风险低于重度饮酒或不饮酒者（图3-6）。酒精量<50g/d可能通过抑制LDL-C的氧化作用发挥保护作用，重度饮酒（≥100g/d）者颈动脉粥样硬化发生的风险则显著增加。在校正了生活方式、合并吸烟和代谢异常情况等因素后，这种相关性仍具有显著性。

（六）饮酒与心房颤动

Framingham研究显示在校正了收缩压、教育背景、心梗病史、心衰、糖尿病、左室肥厚和心脏瓣膜病等因素后，长期中度饮酒与心房颤动发生无明显相关，而饮酒量>36g/d（约3drinks/d）将显著增加心房颤动发生风险约34%（表3-2）。

（七）饮酒与糖尿病

ARIC研究在1990—1998年入选了12 261例中年人，随访3～6年。结果显示，与饮酒≤1drink/周的男性相比，饮酒>21drinks/周的男性糖尿病的风险增加50%，而在女性不存在这种相关性（表3-3）。

（武阳丰　李虹伟　李卫萍）