第二节　急诊影像检查方法

早期急诊影像检查方法主要是指X线摄影；随着科技的进步，当今急诊影像已经拥有各种不同的检查方法，临床日常工作中主要包括：急诊X线、急诊CT、急诊MRI、急诊DSA等。这就要求医务人员了解各种影像检查方法的优势，针对不同病情给予最恰当的检查，从而在最短的时间内对患者病情做出精确评估。

一、急诊X线

对急诊患者的X线检查是临床抢救、诊断和治疗过程中很重要的环节。早期X线机体积庞大、无法移动，急诊拍片必须将患者移至影像科进行检查，然而当今数字摄影设备以及轻便的移动X线机已成为各大医院影像科的基本配置，因此危重病患者可以得到方便快捷的检查。

（一）X线在急诊检查中的应用

1.常规急诊

日常工作中对许多急诊患者疾病的诊断通过X线检查即能实现。例如气胸患者在X线上能够看到患侧肺野中存在无肺纹理区域及被压缩肺组织的边缘（图1-2-1）；胃肠道空腔脏器穿孔的患者X线上可以看到膈下游离气体（图1-2-2）；急性肠梗阻可在腹部立位X线平片看到梗阻部位以上的肠管内存在气-液平面（图1-2-3）；泌尿系统阳性结石的患者在X线上能够看到相应病变位置存在明显的高密度结石影（图1-2-4）。

2.急诊手术

X线检查不仅在常规急诊检查中作用显著，在急诊手术中也有广泛的应用。例如，急诊外伤骨折的患者往往需要急诊手术，这时术前就需要通过X线机检查进行定位、定性，部分较为复杂的骨折需要通过CT检查对病情进行评估；患者术后再次进行X线检查，了解断端的对位、对线情况，进而评估手术的成功与否（图1-2-5）。现今，在我国各大医院，无论何种手术，术前进行常规的X线胸片检查已成为一种常态。

3.床边急诊

部分急诊患者或者病重患者由于病情较重，无法移动到影像科进行检查，但临床医师确实需要通过X线检查对患者的病情进行判断，这时就可以使用移动X线机为患者进行检查。

（二）急诊X线的注意事项

1.急诊X线摄影一定要具有紧迫性，从登记到摄影、图像处理、报告书写都应在不影响X线基本诊断的前提下尽量节省时间。

2.在对急诊患者进行检查之前一定要对患者的基本病情进行判断，只有在控制并且保持患者基本生命体征大致稳定后才能进行X线摄影检查。

3.无论是在影像科急诊拍片还是进入病房进行床边检查，对于危急重患者必须确保临床医护人员在场，做好紧急情况发生时的抢救准备工作。

4.急诊X线摄影对患者的位置摆放时动作要轻柔，必须强调安全、快速、细心、谨慎，避免造成医源性的二次损伤。

5.熟练掌握急诊X线摄影的规范要求，在不影响诊断医师诊断的前提下可对摄影体位进行适当的调整，按照受检者可接受的体位进行摆位。

二、急诊CT

CT检查从早期一次检查花费数分钟时间且仅能进行颅脑扫描到当今一次扫描时间缩短到毫秒，经历了五代40余年的发展。其扫描范围不断扩大、扫描能力越来越强，已成为急诊医学首选的影像检查方法。

（一）CT在急诊检查中的应用

1.急诊外伤中的应用

外伤性疾病是影像科日常急诊CT检查中最常见的类型。主要包括：

（1）X线显示欠佳骨折：

部分轻微骨折在X线上不易显示断裂的骨皮质，可通过薄层CT扫描来确诊。如薄层CT能更清楚地诊断出鼻骨骨折的移位程度以及鼻部邻近的鼻中隔、上颌骨、筛骨等结构的损伤情况（图1-2-6）。CT扫描可以在同一平面清楚地显示鼻骨两侧的影像，结构清晰，可同时对两侧情况进行对比观察。也可与鼻背平行，进行连续的薄层平扫，就能够显示鼻骨两侧的细微结构。可争取诊断出线性骨折、一侧骨折、粉碎性骨折或者塌陷性骨折，能充分显示出具体的骨折部位和移位情况以及鼻中隔是否同时发生了骨折和移位。会让医师更好地了解患者的具体鼻部外伤情况，为下一步具体治疗提供更为可靠的信息。

（2）重要脏器周围骨折：

如易引起颅脑损伤的颅骨骨折、易引起心肺损伤的肋骨骨折、可引起膀胱及尿道损伤的骨盆骨折等。特别是髋臼骨折、骶骨骨折进行单层或多层螺旋CT扫描，将原始资料进行CT后处理，进行三维重建（VR）和多平面重建（MPR），可充分显示骨折部位、骨折移位、关节脱位的情况，精确显示骨盆解剖结构。对于临床医生理解、掌握及运用治疗原则及术前制订手术计划提供准确的影像学信息，同时对评估手术效果亦具有重要意义（图1-2-7）。

（3）腹部外伤肝脾等实质性脏器破裂：

腹部急性闭合性损伤常见于车祸、高处坠落等事故中，由于腹部受到撞击，腹腔内脏器受挤压而发生损伤，最常见的是脾脏损伤，肝脏和肾脏损伤亦较常见。一般腹部闭合性损伤的患者发病急骤，单纯依靠病史和体格检查判断是否伴发腹内实质性脏器损伤有一定的困难，特别是昏迷患者、合并伤多如脑外伤、胸外伤和骨折等，掩盖了患者腹腔内脏器损伤的体征，而使其诊断不易明确；或患者早期症状不明显，易被忽略，常给诊断和治疗带来困难，因此及时准确判断是否有腹腔内脏器损伤显得非常重要。CT扫描能快速、及时、无创地发现腹腔内各实质性脏器是否受到损伤及损伤的程度，结合患者病史和临床表现决定是否作剖腹探查术（图1-2-8）。

（4）外伤部位解剖较为复杂：

可以通过CT进行多平面、三维容积重建图像，了解病变与其毗邻结构、脏器的关系。如骨盆的解剖结构比较复杂，由不规则骨构成，大部分为髋骨，其内各解剖结构重叠较多，X线平片检查无法显示其深层次结构的骨折，无法准确显示骨折块（片）的移位情况，在临床应用上具有很大的局限性。普通CT以横断面解剖图像显示，也不能在同一层图像显示骨折的完整性、连续性，它所提供的仍是二维信息资料，临床医生仍难以建立三维空间思维，不能直观地了解解剖和病理解剖关系，不能为手术提供直接的治疗方案，如手术的入路、骨折的复位固定方式等，在诊断中也受到一定的限制。而螺旋CT三维重建可以较全面、直观地显示骨盆部骨折及其程度和范围，通过立体图像从不同角度、不同方位进行观察，从而清楚地显示正常解剖关系以及非正常的髋部骨折的错位、畸形，详细了解各解剖结构的空间关系，更形象地描述骨折处受累结构的变化，提高了诊断的准确性（图1-2-9～图1-2-11）。

2.血管性病变中的应用

血管性病变也是急诊CT检查中常见的一类疾病。常见的主要疾病有：

（1）急性脑血管病变：

主要包括急性脑出血以及急性脑梗死。CT扫描是诊断急性脑出血的首选影像检查方法（图1-2-12），但是，发病时间小于6小时的超级性脑梗死CT检查对其敏感性较差。CT对出血性脑血管病的早期诊断尤为敏感。几乎在出血的同时，CT即可迅速、准确地显示病变的分布、大小、形态、组织受压程度并可准确地计算出血肿的容积。不仅如此，对出血量和组织受压程度的动态CT观察，还可发现出血的速度、病变的发展情况，为临床观察、选择治疗方案、判断预后等提供了直观、准确的诊断依据。

（2）急性心血管病变：

主要包括肺动脉栓塞、急性主动脉综合征、急性冠状动脉综合征等。CT平扫对上述病变的诊断价值十分有限，当临床医师怀疑患者具有上述几种病变时，应当及时开具急诊CT血管造影（CTA）检查进一步明确病因（图1-2-13～图1-2-15）。CTA对上述几种常见的急性心血管病变具有极高的敏感性和特异性。如冠状动脉CTA的优势主要表现为：①能够诊断血管狭窄程度、狭窄部位及斑块形成情况；②冠状动脉CTA具有良好的密度分辨功能，因此能够显示冠状动脉斑块是否发生钙化，从而明确斑块性质，有利于判断斑块对疗效、预后评估；③冠状动脉CTA图像信息为容积数据，能够进行通过多维成像、数据编辑等后台处理技术改善图像质量；④无创技术，检查价格相对较低，可重复性高；⑤对操作者技术水平依赖程度较低。

3.其他常见急症

急诊CT检查除了在急诊外伤及血管性病变中的应用外，在其他常见急诊病变中也具有较好的应用性。例如，空腔脏器穿孔、急性腹内疝、急性肠梗阻、急性肠套叠等（图1-2-16、图1-2-17）。其中，部分空腔脏器穿孔后由于周围炎症造成粘连、包裹，X线上往往并不能表现出典型的膈下游离气体，此时CT检查可见空腔脏器穿孔后局部气体包裹。

（二）急诊CT检查的注意事项

1.进行急诊CT检查前务必要评估患者的病情，对病情危重、生命体征不稳定的患者不可盲目进行检查，只有在控制患者基本生命体征稳定后才能进行急诊CT扫描。

2.对患者进行检查摆位时不可造成医源性伤害。

3.因患者病情需要进行增强扫描时，一定要完善签字制度，将增强扫描可能发生的意外详细列出并打印，交代患者家属详细阅读后，如果同意进行增强扫描，需患者或家属签字，并将签字的纸张粘贴在申请单后面。

4.对影像科室医护人员进行相关的急救培训，科室内需常备有基本的抢救药品和氧气等。一旦患者病情发生意外或出现造影剂过敏的情况，现场立即组织人员进行抢救，同时通知临床科室。

三、急诊MRI

早期MRI检查成像时间长、信噪比较差，并且设备价钱高、普及率低，因此对急诊影像诊断的作用有限；随着MRI技术的发展和进步，成像时间大大缩短，与此同时，由于MRI的自身优势（例如：良好的组织分辨率、多方位成像、多功能成像、无辐射损伤、无需造影剂即可清楚地显示心脏和血管等），MRI已经完全能够满足某些急诊疾病的影像学检查要求。

（一）MRI在急诊检查中的应用

1.急诊颅内病变中的应用

急诊MRI检查在颅内急诊病变影像学检查中的应用最为常见，主要包括急性脑梗死和急性脑出血。

（1）急性脑梗死：

作为当今社会危害人类身体健康的重要因素，急性脑梗死的诊断和治疗已经引起了人们广泛的重视。如能做到对其早发现、早治疗，可以取得良好的恢复效果。然而CT检查对于超早期脑梗死（发病时间<6小时）的敏感性较差，多作为排除出血的一种检查方法，CT检查发现脑梗死时往往已经错过了治疗的黄金时间。MRI检查可以利用其多序列、多功能成像的特点在脑梗死发生早期即可做出准确的判断，弥散加权成像（DWI）呈明显高信号，ADC信号下降；MRI检查还可通过磁共振灌注成像（PWI）检查序列判断出缺血区域的供血情况，两者结合对临床进一步治疗提供有力的指导作用（图1-2-18、图1-2-19）。

（2）急性脑出血：

与CT相比，MRI检查在脑出血性病变的诊断中能够提供更多的信息，如病变随着时间的演变过程（发病不同时间内的脑出血在不同MRI检查序列的图像显示信号不同）。超急性期在T1WI上表现为略低信号，在T2WI上呈现高信号；急性期在T1WI或T2WI上表现为稍高、等低混杂信号（图1-2-20）；亚急性早期在T1WI上血肿从周边向中央逐渐出现高信号，该期血肿在T2WI上不表现为高信号，一般仍为低信号；亚急性中期在T1WI上仍表现为高信号，在T2WI上表现为从血肿周边向中心逐渐蔓延的高信号；亚急性后期在T1WI、T2WI上均为高信号，但在T2WI上血肿周边出现低信号环（图1-2-21）；慢性期在T1WI上为低信号，在T2WI上为高信号；周围含铁血黄素在T2WI上表现为低信号环，在T1WI上为等信号或略高信号（图1-2-22）。同时MRI检查在发现微小出血、小静脉出血等方面具有CT无法比拟的优势，如磁敏感加权成像（SWI）能早期发现脑实质内微小出血，且敏感性和准确性极高。

2.急诊外伤性病变中的应用

MRI检查具有较高的组织分辨率，因而在外伤性病变中可以较为清晰的地显示神经、脊髓、软组织、关节腔内部结构、隐匿性骨折等损伤，这是任何其他影像学检查方法所无法比拟的。

（1）神经损伤：

急诊外伤患者中有相当一部分发生骨折，当骨折断端发生移位时极易损伤周围走行的神经。急诊患者中常见的神经损伤主要有：正中神经、尺神经、脊神经、臂丛神经等。与其他影像检查方法相比，MRI检查能够清晰地显示神经损伤。当周围神经损伤后，可见神经纤维束增粗、走行扭曲，神经损伤处及神经损伤远段在T1WI上信号无明显变化，在T2WI上可见信号不同程度的增高，其外周可见高信号水肿带包绕。Gd-DTPA增强MRI检查可以反映神经损伤后血液神经屏障的破坏，反映神经损伤MRI后形态及病理改变。弥散张量成像（DTI）利用水分子扩散运动的各向异性进行成像可以间接反映神经微观结构的改变，可提供神经损伤导致的局部肿胀或水分丢失信息。

（2）脊髓损伤：

脊柱外伤较为严重的后果即是脊髓损伤，脊髓损伤可引起患者损伤节段以下的四肢及躯体功能障碍，更甚者可危及患者的生命。X线、CT等影像学检查无法显示脊髓受损的情况，仅能显示脊柱骨质的损伤情况，从而推测脊髓是否受损。MRI检查能够清晰地显示脊髓是否受损以及脊髓受损的位置和范围（脊髓损伤由于存在水肿、出血等，在T2WI多可表现为高信号），对临床医师采取进一步治疗措施具有重要意义（图1-2-23）。DWI能反映脊髓损伤病理改变及水分子的扩散情况，能发现常规MRI不能显示的病灶。DTI能在活体中反映细微的病理生理结构信息。可通过水分子在脊髓中的扩散状态推测脊髓损伤的严重程度。纤维束示踪成像（DTT）通过三维重建直观地显示脊髓的纤维束形态、走行及连续性，能较为直观地反映白质纤维束的损伤情况，是DTI成像技术的补充，相对DTI彩色编码方向图、FA图，DTT能更直观地显示病损情况，区分病变与完好的纤维束。SWI较传统的T2*WI显示微出血灶的部位、数目、大小更佳，对于显示脊髓损伤的程度及制定治疗方案有重要作用，应作为一种检测微出血的常规序列。因此，常规MRI结合DTI、SWI可以在急性期检查出脊髓的出血水肿，还可以在脊髓亚急性期评估脊髓永久性损伤的程度。DTI、SWI将成为常规MRI的重要补充，为脊髓损伤早期诊断、病变程度及预后判断提供影像诊断依据。

（3）软组织损伤：

当外伤性患者仅有软组织损伤时，因为受伤处软组织对放射线的衰减较弱，无法清晰显影，无论是X线还是CT检查价值都十分有限。软组织外伤后，常引起受损区域软组织局限性或弥漫性充血、出血、水肿，伴有或不伴有肌肉纤维的撕裂，而这些病理改变在常规X线片上无法显示。CT上除非有明显的血肿或断裂，否则也难以显示。MRI是显示软组织挫伤水肿的最佳方法，尤其是脂肪抑制序列，脂肪信号受到抑制，水肿的信号对比异常突。软组织挫伤所致的水肿常为喷雾状或扇形，也可为弥漫性和不均匀性，在T1WI上呈略低信号，在T2WI上呈高信号，以挫伤部位中心信号异常为显著，向周边逐渐移行为正常，筋膜可以有水肿和增厚。在软组织损伤的影像学诊断中，MRI具有无可替代的作用，MRI有较高的软组织分辨率、多平面切层、无骨性伪影、多参数成像等特点，对肌肉软组织损伤程度能做出准确的临床分级，发现伴随的骨髓水肿，并对其预后做出良好判断，在肌肉、肌腱韧带损伤的诊断中有较高的应用价值。

（4）关节腔内部结构损伤：

关节损伤在急诊外伤中比较常见，尤其以膝关节最为常见。当患者膝关节存在韧带、半月板等损伤时，X线、CT检查不能显示，而MRI检查能够清晰地显示损伤部位以及损伤程度（图1-2-24）。MRI可诊断膝关节骨质、关节软骨、半月板、韧带、周围软组织的单一及复合损伤，以及评估损伤的严重程度，诊断准确、全面，为临床治疗提供了可靠依据。膝关节韧带、肌腱在MRI各序列均呈低信号，边缘光整，断面通常为圆形、椭圆形及扁平状。MRI可多方位成像，可完整显示韧带及肌腱的形态，运用T2WI脂肪抑制技术可敏感地发现信号的改变。当诊断不完全性撕裂时，可通过其他伴随的征象诊断，如发现前交叉韧带成角、胫骨前移、半月板裸露、股骨外侧髁和胫骨平台的骨损伤有助于前交叉韧带损伤的诊断（图1-2-25、图1-2-26）；而侧副韧带和周围脂肪分界不清，不再平行于骨皮质，有助于侧副韧带损伤的诊断。MRI提供了一种在活体无创伤性了解人体解剖细节的影像检查手段，并且无电离辐射，具有多方位断层图像、多序列成像及较高的软组织分辨率。当今，关节外伤的MRI检查的应用已经十分普遍和成熟。

（5）隐匿性骨折：

部分外伤性患者的X线、CT检查均未显示明显的骨折征象，但患者具有明显的骨折体征时，接诊医师应考虑到隐匿性骨折的可能，此时可对患者受伤部位进行MRI检查。因隐匿性骨折可造成受伤部位骨髓水肿而在T2WI序列上呈明显高信号。

3.其他常见急诊病变中的应用

急诊MRI检查除了常用于上述几种常见的急诊病变外，亦可以应用于其他急诊病变。例如，当患者存在急性肺栓塞或主动脉夹层而又不能进行CT增强检查时，利用MRI增强检查也可对上述两种疾病作出准确诊断；部分消化道急诊病变（急性肠梗阻、胰腺炎等）、阴性结石导致急性炎症或嵌顿等，均可行MRI检查明确诊断。

（二）急诊MRI检查的注意事项

1.严格筛选急诊患者，具有MRI检查绝对禁忌证的患者绝不能进行检查。

2.因MRI检查需要一定的时间，且MRI检查室相对封闭，所有顺磁性抢救设备及物品均无法带入。因此，对于急诊患者，必须待患者生命指征平稳，方可进行MRI检查。

3.部分病情较重的患者需要做检查时，应由医师评估检查所获得影像信息价值与MRI检查可能产生风险的效价比，以此来决定是否进行检查，如继续检查，需由临床医师陪同。

4.对有精神异常、烦躁不能配合的患者以及儿童应由临床医师提前开具镇静药并服用。

5.进行MRI增强扫描时，向患者或家属详细陈述增强扫描可能发生的意外，如果同意进行增强扫描，需要患者或家属签字。

6.严重肾功能不全的患者不宜行MRI增强检查。

四、急诊DSA

数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一种通过数字化处理把血管造影不需要的组织影像删除、只保留血管影像的技术。它具有图像清晰、分辨率高、立体直观等特点，可以直接观察血管病变、测量血管狭窄程度，为诊断及介入治疗提供了必备条件。

（一）DSA在急诊检查中的应用

1.急性脑血管病变中的应用

急性脑血管病变主要是指急性脑出血和急性脑梗死这两种最常见的病变。

（1）急性脑出血：

DSA作为影像学中最直观的血管造影技术，能够清晰地显示出血部位，评估出血量。除了高血压外许多其他原因也能引起患者发生急性脑出血，例如：颅内动脉瘤破裂出血、颅内动静脉畸形出血、颅内动静脉瘘出血、外伤性出血等，不同原因引起的脑出血其对应的治疗措施不同，此时我们就要明确区分出具体的病因（图1-2-27）。利用DSA技术可以直接观察到病变血管的情况，具有极高的目的性和准确性，为急诊影像诊断提供了清晰、直观的影像资料。

（2）急性脑缺血、脑梗死：

当急诊患者出现急性脑缺血、脑梗死时，及时、准确地进行治疗刻不容缓，这就需要临床医师能够尽早、准确地诊断。DSA技术利用导管将对比剂直接投放到目标血管或病变部位，以脑部血管血流特点为依据对相应的动脉、静脉期、窦期、毛细血管期图像进行采集数字剪影处理后可获得更加清晰的图像，能够对病变部位的脑血管形态、脑血管结构、循环时间、狭窄程度、狭窄部位等进行真实反映，为临床诊断和治疗提供可靠的参考依据，可作为诊断缺血性脑血管疾病的金标准。与此同时，我们可以直接利用DSA技术对狭窄、梗死的血管进行溶栓治疗，这是其他影像学检查无法做到的，其为患者的治疗节省了宝贵的时间。

2.急性心血管病变中的应用

临床急诊患者中常见的急性心血管病变主要有：急性冠状动脉栓塞、急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性消化道出血等，往往发病急迫，临床表现极为凶险，一旦无法及时、准确地明确病因而错过治疗的黄金时间，患者的死亡率往往非常高。此时利用DSA不但能够直接显示病变处血管的情况，而且能够全面评估病变血管的数量、病变的范围和程度，同时能够作出定性和定量诊断。例如，DSA不但能够清晰地显示肺动脉栓塞的直接征象，血管充盈缺损、阻塞及狭窄变细、局部血管减少等，还能观察肺循环的血流情况，对诊断更具独特价值（图1-2-28）。

3.其他急诊病变中的应用

急诊DSA除了常应用于急性心脑血管病变外，亦可用于其他急诊病变的影像诊断。例如，当急诊外伤患者发生肝、脾等实质性脏器破裂时，DSA检查不但可以明确破裂的脏器以及破裂的程度，还可以直接显示破裂出血的血管。

（二）急诊DSA检查的禁忌证及注意事项

1.禁忌证

①对于碘对比剂过敏的患者以及具有严重心、肝、肾功能衰竭的患者严禁DSA检查；②具有凝血功能障碍、出血倾向的患者不可进行DSA检查；③存在全身感染及败血的患者不能进行DSA检查。

2.注意事项

①对比剂的注射流量和流率：如对比剂注射流量和流率直接影响到脑血管影像的清晰度，注射流量过大或流率过高易导致对比剂反流和导管反弹移位，同时因对比剂的刺激导致患者头脑发热，产生头昏等脑缺血症状，可造成血管痉挛，严重者导致血管内膜撕裂产生夹层；注射流量和流率过小，易导致因血管充盈不足而显影不佳，产生层流而影响诊断。②注射压力：对比剂注射压力的大小也是影响DSA影像质量的重要参数之一。因为脑动脉血管走行非常弯曲，而造影用导管都是端孔没有侧孔，所以压力过大易造成血管壁内膜切割，而压力过小对比剂弥散欠佳，也易产生层流。③对比剂的浓度和温度：对比剂浓度过高，对血管壁刺激比较强，易导致患者头部不自主运动，产生运动性伪影；浓度过低，靶血管充盈欠佳影响影像质量。

（刘一聪 宋磊 苑康 申旭东 王学建 高波）