新技术的应用与新的生存数据——非小细胞肺癌外科技术进展

天津医科大学肿瘤医院

王长利　朱建权　孙冰生

目前，外科手术治疗依然是肺癌最有希望获得长期生存的治疗方式。更高的生存率一直是肺癌外科追求的目标。当代肺癌外科的发展与20年前比较，发生了巨大的变化，然而这种变化主要体现在新技术在肺癌外科的应用。20世纪50年代肺叶切除加淋巴结清扫术开始作为肺癌的标准术式，20世纪70年代支气管成形和血管成形开始应用于肺癌外科，80年代以后心血管外科与普胸外科结合促进了部分局部晚期肺癌外科治疗，2000年前后、新的手术器械和设备的应用包括电视胸腔镜技术和达芬奇机器人的问世，而肺癌外科手术的标准术式依然是肺叶切除+淋巴结清扫术。目前，肺段切除的流行与低剂量螺旋CT早期筛查发现大量磨玻璃结节患者有关，可以说也是从肺叶切除演变而来。那么在传统术式没有改变的前提下，近30年来各种新的技术特别是微创技术是否改善了患者的远期生存？与疗效相对应的是手术的损伤，从最初的全肺切除应用于肺癌治疗到如今的微创手术，这一系列的进步是否给患者带来更小的创伤和更好的生活质量？

1.诊断新技术在肺癌外科领域的应用

科学技术日新月异，肺癌外科技术的进步很大程度上有赖于相关学科和技术的进步。许多新技术广泛应用于肺癌外科领域。如近些年逐渐推广的高危肺癌患者的低剂量CT筛查为外科提供了相当多的早期病例，这些病例的发现才使肺段切除有更好的应用前景，更为重要的是直接导致肺癌的治愈率提高。

2016年AATS大会上也报道了很多最新技术，包括磁导航支气管镜引导进行肺小结节的术中定位，采用微创近红外胸腔镜技术定位小结节，采用3D-CT模拟技术辅助完成胸腔镜解剖性亚肺段切除术，3D打印技术应用于气管组织工程等。这些最新技术有利于术前更准确的定位，缩短了手术中探查的时间，同时使手术范围更加精确、手术创伤更小，减少了不必要的手术损伤。并将会更进一步推动肺癌外科向精准外科的方向发展，在保证患者生存的情况下，降低手术风险，改善患者生活质量。

2.腔镜肺叶切除术与开胸肺叶切除术

关于腔镜肺叶切除和开胸肺叶切除一直缺乏大规模的随机对照Ⅲ期临床研究进行比较，直到现在仍然不能确定VATS肺叶切除较开胸肺叶切除是否存在生存优势，来自台湾卫生研究中心2004-2010年5222例肺癌手术患者的研究，其中开胸手术3058例，VATS手术2164例，倾向匹配法比较了1848对患者的1年、3年、5年的总生存，其中开放组分别是93.4%，79.3%，和65.5%，VATS组分别是94.1%，80.9%，和68.7%，差异并无统计学意义，即使多因素分析，手术切除方式仍然不是一个独立的预后因素。因此，VATS手术的远期预后与开放手术完全相似，可以作为肺癌根治的标准术式。来自纽约纪念医院肿瘤中心的数据显示，470名临床Ⅰ期的行肺叶切除的手术患者，172例机器人辅助、141例传统腔镜、157例开放手术，微创手术住院时间短，住院时间分别为4天和5天，差异显著（P < 0.001），5年生存时间分别为77.6%，73.5%，和77.9%，差异无统计学意义，再次提示微创手术并无生存优势。同样来自杜克大学胸心外科的研究数据，Ⅰ期的肺癌手术患者，9390例微创手术（7000多例VATS和2000余例机器人），与9390例开放手术比较，微创手术住院时间明显缩短（5天与6天，P< 0.01），2年生存时间微创较开放手术提高（87%与86%，P=0.04），尽管该研究有统计学意义，但是5年生存时间并未报道，即使2年生存有统计学意义，差异也很接近。

3.肺段切除术与肺叶切除术

临床IA期肺腺癌，是肺叶切除还是肺段切除是目前胸外科医生争论的焦点，但这方面数据仍比较缺乏。日本广岛大学肿瘤外科的Morihito Okada发现肺段切除适合于临床IA期肺腺癌，与那些标准肺叶切除术患者生存相似。该研究回顾性分析618例中481例临床IA期肺腺癌患者，术前行高分辨率计算机断层扫描和F-18-脱氧正电子发射断层扫描 / 计算层析成像后接受肺叶切除或肺段切除。排除137例行楔形切除术患者。对所有行肺叶切除（n=383）和肺段切除（n=98）的患者及其手术结果进行了倾向分数匹配分析，研究结果表明，无复发生存（RFS）和总生存（OS）在肺叶切除（3年RFS，87.3%；3年OS，94.1%）和肺段切除（3年RFS，91.4%；风险比HR：0.57；95% 可信区间CI为0.27～1.20；P=0.14；3年OS，96.9%；HR=0.49；95%CI，0.17～1.38；P=0.18）患者之间未见明显差异。临床因素这两个治疗组之间存在显著差异如实体肿瘤大小（P<0.001），最大标准摄取值（SUVmax）（P<0.001）和肿瘤位置（左右侧，P=0.005；肺叶，P=0.001）。81例配对倾向分数匹配分析发现变量包括如年龄、性别、实体肿瘤大小、SUVmax、左右侧和肺叶，RFS和OS在肺叶切除（3年RFS，92.9%；3年OS，93.2%）和肺段切除（3年RFS，90.9%；3年OS，95.7%）之间相似。该研究发现，肺段切除适合于临床IA期肺腺癌，与那些标准肺叶切除术患者生存相似。

同样是日本学者回顾性分析了251例影像学上证实cT1a N0 M0纯实性成分的结节，倾向性配对了每组87名患者，肺叶切除组和肺段切除组5年和10年的总生存率分别是85%、84%、66%与63%，5年和10年无病生存率分别为80%、versus、77%、64%与58%，两组无明显差异。来自匹兹堡大学医学中心的数据，回顾性分析了785例解剖性肺段切除的患者，其中468例采用VATS，317例采用开放手术，结果显示中位住院时间6天，亚组分析Ⅰ期肺癌患者，结果显示术后复发率及5年无复发生存时间相似。

4.机器人辅助腔镜手术与传统腔镜手术

达芬奇机器人辅助肺癌手术切除系统能为手术医生提供高清晰、立体的手术视野，可以进行精确的组织定位和器械操作；机器人的仿真手腕可以模仿人手术的灵活度，并消除不必要的抖动，可以进入人手不能触及的狭小空间操作，推动肺癌外科向精准外科的方向发展。国内有多家医院引进开展了这项工作。但是，目前对机器人辅助肺癌切除术的应用存在争议，有学者认为与传统VATS比较，机器人手术（RVATS）并无明显优势，而花费却很高。来自美国普胸外科医师协会的数据（STS-GTS）比较了这两种微创手术的优劣。筛选2009-2013年Ⅰ期和Ⅱ期的NSCLC患者，其中1220例机器人手术患者，12378例VATS患者，基线资料显示机器人手术患者的年龄大，肿物大小也较VATS组大，结果显示：两组的手术时间比较机器人辅助手术的时间稍长（中位186分与173分；P<0.001），并发症和术后30天的死亡率相似（rVATS，0.6%与VATS，0.8%；P=0.4），中位住院时间都是4天，淋巴结升期两组是相似的，但是机器人组似乎更适合做稍大一些的肿瘤。总之，两组在术后并发症、住院时间、术后30天死亡率及淋巴结升期都显示两者的疗效是相似的，而机器人辅助手术的时间稍长。

思考

当今时代，肺癌外科治疗所获得的生存率不断提高。发表于Journal of Thoracic Surgery即将应用于肺癌第八版分期的资料中，肿瘤1cm以下的术后5年生存率92%，1～2cm生存率86%，2～3cm生存率81%。这些疗效的取得最重要的是得益于更多早期、甚至极早期病例的诊断，越来越多的肺癌在早期能够得到诊断是改善肺癌患者生存的一个重要途径。最新诊断技术有利于术前、术中更准确的定位，使手术范围更加精确、手术创伤更小，减少了不必要的手术损伤。而各种新的治疗技术特别是微创技术对提高患者的远期生存作用可能有限，但是由于其损伤小、也使一部分本来不具备手术条件的患者有了手术机会，从而使这部分患者获得了长期生存机会；更小的损伤显然会带来更好的生活质量，即便是相同的生存时间，患者更好的生活质量也是我们追求的目标。微创技术、特别是机器人系统辅助的高清立体的手术视野提供了精确组织定位和器械操作，仿真手腕的高灵活度消除了不必要的抖动、操作精准并可以进入人手不能触及的狭小空间操作。这些最新诊治技术不断推动肺癌外科向精准外科的方向发展。

但是，这种改善也需要付出一定的代价，伴随而来的医疗花费也相对比较昂贵，从腔镜肺叶切除大规模应用于肺癌治疗的10余年的经验数据看，与传统开胸手术比较，并无明显生存优势；同样，达芬奇机器人辅助手术，与传统腔镜肺叶切除术比较，疗效几乎一样。因此，对于手术方式的选择也应该有针对性，除了考虑到患者手术的微创，也应该想到患者经济上“微创”，这同样是精准外科的内涵。