非小细胞肺癌EGFR-TKI耐药的分子机制及防治策略

大连医科大学附属第一医院

王阿曼　刘基巍

EGFR基因是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中最常见的驱动基因之一。PIONEER研究显示［1］，51.4%未经选择的亚裔晚期肺腺癌患者伴有EGFR敏感突变，在不吸烟腺癌中高达60%，而在高加索人群中仅为17%。近十年来，以吉非替尼和厄洛替尼为代表的EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）已成为EGFR突变型晚期NSCLC不可或缺的治疗手段。IPASS、NEJ002、OPTIMAL等多项前瞻性临床研究证实，一代EGFR-TKI一线治疗EGFR突变的晚期NSCLC在客观缓解率（objective response rate，ORR）和无进展生存期（progression free survival，PFS）方面均显著优于传统含铂两药联合方案。然而，耐药的出现仍不可避免，绝大部分患者EGFR-TKI一线治疗9～13个月后即出现疾病进展［2］，这表明EGFR突变并非预测EGFR-TKI疗效的唯一因素，尚有更复杂的耐药机制制约其疗效。目前，EGFR-TKI的耐药机制和耐药后治疗策略已成为基础和临床研究的热点，本文将对近年来该领域的研究进展进行论述。

1.EGFR-TKI耐药的判定标准

EGFR-TKI耐药包括原发性耐药和继发性耐药。原发性耐药是指首次使用EGFR-TKI治疗无反应，占7%～13%。2010年Jackman等［3］在J Clin Oncol上对获得性耐药进行了明确定义：①既往接受过单药EGFR-TKI治疗；②符合以下标准之一：存在EGFR基因敏感突变（如G719X、19del、L858R、L861Q）；一线使用EGFR-TKI有临床获益，包括完全缓解（CR）、部分缓解［PR或超过6个月的疾病稳定（SD）］；③持续接受EGFR-TKI治疗至少1个月后疾病进展；停用EGFR-TKI及开始新的治疗前未接受其他全身治疗。

2.EGFR-TKI耐药的分子机制

2.1　原发性耐药

不同EGFR突变位点对EGFR-TKI的敏感性存在差异，可能导致原发性耐药的出现。其中，19外显子缺失突变和21外显子L858R点突变是常见的敏感突变，而20外显子插入或重复突变则与EGFR-TKI耐药有关［4］。KRAS基因是EGFR下游信号通路的关键环节。20% 的NSCLC中可见KRAS突变，其中，腺癌占30%～50%。研究显示KRAS突变及野生型患者EGFR-TKI治疗有效率分别为3%和26%［5］。因此，KRAS突变可能与EGFR-TKI的原发性耐药有关，并可作为EGFR-TKI疗效不良的预测分子。此外，基因测序发现多见于获得性耐药的T790M突变和MET扩增若等位基因频率足够高，也显示出与原发性耐药有关。一项在2774例患者中进行的研究显示T790M突变阳性的NSCLC厄洛替尼治疗有效率仅8%［6］。

2.2　获得性耐药

目前针对获得性耐药的研究方兴未艾，已有证据显示其机制主要涉及以下方面：EGFR二次突变如T790M突变的出现；EGFR下游信号分子活化；旁路激活；表型转化等。

2.2.1　T790M突变

T790M突变是EGFR-TKI获得性耐药最常见的机制，这种二次突变又称作“看门突变”，即20外显子790位点的错义突变，蛋氨酸（M）取代了原位置的苏氨酸（T），导致侧链空间结构增大，出现位阻现象，阻碍了EGFR-TKI与EGFR的结合，同时导致EGFR与ATP亲和力的增加而重新激活，进而导致耐药的出现。其他二次突变如D761Y和L747突变也见报道，但发生率远远低于T790M突变。研究显示未应用EGFRTKI治疗的NSCLC中T790M突变发生率不足0.1%，而出现EGFR-TKI获得性耐药的患者中50%可检测到T790M突变［7］。

2.2.2　EGFR下游信号分子活化

某些EGFR下游信号分子如PI3K/AKT、PTEN、ERK/MAPK等活化也与EGFR-TKI获得性耐药有关［8，9］。体外研究显示，PI3K的p-100a突变（PIK3CA突变）可激活PI3K/AKT通路并导致吉非替尼耐药；过表达AKT可使敏感细胞系发生耐药；PTEN缺失也可导致吉非替尼的获得性耐药。

2.2.3　旁路激活

肿瘤细胞长时间持续暴露在EGFR-TKI也会出现旁路激活。Engelman等［10］2007年首次提出原癌基因Met扩增是EGFR-TKI获得性耐药的机制之一，并发现22%的EGFR-TKI获得性耐药患者肿瘤组织中存在Met基因扩增。后续的研究表明Met基因扩增主要通过激活ERBB3-PI3K信号来持续活化下游信号通路，并导致EGFR-TKI耐药。此外，研究显示Met基因扩增也存在于未经EGFR-TKI暴露的细胞系，可通过EGFR扩增或其配体HGF的自分泌进而导致EGFR-TKI耐药。

Her-2突变存在于2%～4%的NSCLC，而Her-2扩增与过表达存在于20%～35%的NSCLC。研究发现EGFR-TKI耐药患者中Her-2扩增发生率为12%，而在未经EGFR-TKI治疗的患者中仅1%，且与T790M突变具有排他性［11］。因此，Her-2扩增也可能为EGFR-TKI的耐药机制之一。

2.2.4　表型转化

2006年New Engl J Med首次报道了1例TKI治疗失败后由NSCLC转化为SCLC的病例［12］。2011年Sequist等［13］对31例EGFR-TKI治疗的患者进行连续组织检测显示，10%出现SCLC转变。此外，上皮间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）表型的出现也是EGFR-TKI的耐药机制之一［14］。

2.2.5　其他

除以上机制外，EGFR其他的旁路和下游通路分子如IGF-1R、BRAF突变，以及某些细胞存活/凋亡相关基因如Bcl-2能够与凋亡相关分子如BIM、P53和NF-kB相互作用从而介导EGFR-TKI耐药的出现。

3.EGFR-TKI耐药的防治策略

3.1　基于临床治疗模式的EGFR-TKI耐药防治策略

随着EGFR-TKI耐药临床研究的逐渐深入，传统RECIST疗效评价标准对于靶向治疗耐药的判定显示出一定的局限性。在临床实践中，部分仅仅出现影像学进展的患者，如果为缓慢进展且症状不显著，继续给予EGFR-TKI治疗仍可观察到一定的获益。目前，EGFR-TKI耐药后的治疗模式仍缺乏标准治疗方案。这种基于临床经验的耐药后治疗模式能否使EGFR-TKI的临床获益最大化仍有待于深入探讨。

3.1.1　依据EGFR-TKI治疗失败模式指导耐药后治疗

基于一项回顾性研究结论［15］，可根据疾病控制时间、肿瘤负荷演变和临床症状将EGFR-TKI治疗失败分为三种临床模式：快速进展（疾病控制≥3个月，与以往评估相比，肿瘤负荷快速增加，症状评分达到2）；缓慢进展（疾病控制≥6个月，与以往评估相比肿瘤负荷轻微增加，症状评分≤1）和局部进展（疾病控制≥3个月，孤立性颅外进展或颅内进展，症状评分≤1）三种临床失败模式。三种模式的中位PFS分别为9.3、12.9和9.2个月（P<0.01），中位OS分别为17.1、39.4和23.1个月（P<0.0001）。缓慢进展者建议继续使用原EGFR-TKI治疗或EGFR-TKI联合化疗；快速进展者推荐停用EGFR-TKI，改用化疗；局部进展且原有病灶控制良好的患者，建议继续使用EGFR-TKI并联合局部治疗。NCCN指南推荐EGFR基因敏感突变的患者EGFR-TKI一线治疗进展后，如无症状，则继续使用EGFR-TKI；如有症状，建议改用化疗联合EGFR-TKI。

3.1.2　继续EGFR-TKI治疗

目前关于EGFR-TKI耐药后治疗策略的大型临床研究数据仍有限。2014年ESMO年会公布的一项单臂Ⅱ期临床研究（ASPIRATION研究）［16］评价了厄洛替尼一线治疗EGFR突变型NSCLC出现RECIST进展后继续应用厄洛替尼的疗效和安全性。结果显示，RECIST进展后继续应用厄洛替尼使PFS从11.0个月延长至14.1个月，仍可进一步获得3.1个月的PFS获益，且并未增加毒性。该研究表明RECIST进展后持续TKI治疗可作为治疗选择之一，问题在于如何筛选可能的获益人群以及继续治疗是否能够转化为OS获益。

3.1.3　EGFR-TKI进展停药后再次使用

EGFR-TKI初始治疗耐药并序贯化疗后再次使用同种或不同TKI治疗也可作为克服耐药的策略之一。这种“Rechallenge”模式可能机制涉及某些细胞毒性药物能够增加EGFR磷酸化进而使NSCLC细胞对EGFR-TKI再次敏感。另外，EGFR-TKI停药的间歇期，由于缺乏TKI的持续刺激，耐药细胞的数量可能减少。一项Ⅱ期单臂临床研究中［17］，入组的23例NSCLC既往吉非替尼初始治疗疾病控制至少3个月后进展并接受后续化疗，再次使用吉非替尼治疗的ORR和DCR分别为21.7%和65.2%。另一项评价吉非替尼再次使用治疗EGFR突变患者的Ⅱ期临床研究正在进行中。

3.1.4　EGFR-TKI联合化疗

3.1.4.1　同步联合

鉴于EGFR-TKI耐药肿瘤的高度异质性，进展后继续EGFR-TKI治疗可能仅作用于对该类药物敏感的肿瘤细胞，而化疗则能够兼顾EGFR-TKI耐药的肿瘤细胞。IMPRESS研究［18］试图回答EGFR-TKI耐药后TKI联合化疗是否优于单用化疗。结果显示，一线吉非替尼治疗RECIST进展后给予吉非替尼联合含铂两药化疗较单用化疗未能改善ORR、DCR和PFS，OS数据尚不成熟。尽管该研究在总体人群中为阴性结果，但T790M亚组分析显示，T790M阴性者TKI联合化疗与单用化疗组的中位PFS分别为6.7和5.4个月，两条生存曲线完全分开，但由于每组样本量较少，P值仅达到边缘统计学差异。该研究提示，一代EGFR-TKI治疗出现RECIST进展是T790M阴性者，吉非替尼联合含铂两药化疗可能带来临床获益，同时建议患者RECIST进展后行T790M耐药突变检测，以更好地制定二线治疗决策。2015年WCLC上公布的另一项研究（JMIT研究）显示，吉非替尼联合单药培美曲塞一线治疗EGFR敏感突变的晚期NSCLC与吉非替尼单药相比，中位PFS延长4.9个月（15.8与10.9个月），疾病进展风险降低32%，几乎所有亚组均一致性显示出PFS获益，OS数据尚不成熟。

3.1.4.2　间插联合

体外研究显示EGFR-TKI能够将肿瘤细胞阻滞在G1期，可能影响后续化疗药物的细胞毒性作用，因此先化疗后给予EGFR-TKI可能具有协同作用，这也为EGFR-TKI和化疗间插治疗模式提供了一定的理论基础。一项Ⅲ期随机研究FASTACT-Ⅱ结果显示［19］，在非选择性初治NSCLC中，两药化疗间插厄洛替尼一线治疗6周期后序贯厄洛替尼维持治疗与标准两药化疗组的中位PFS分别为7.6个月和6.0个月，中位OS分别为18.3个月和15.2个月，均具有统计学差异。亚组分析显示，仅EGFR敏感突变患者获益，而EGFR野生型患者并未从该模式中获益。此外，该研究并未采用EGFRTKI一线治疗作为对照，化疗在治疗获益中的作用权重以及间插治疗与序贯治疗孰优孰劣等问题仍不明确。正在进行的FASTACTⅢ研究比较了EGFR-TKI和化疗间插治疗与EGFRTKI一线治疗的疗效，将对间插治疗能否延缓EGFR-TKI耐药给出答案。

3.1.4.3　序贯联合

临床实践中部分患者一线化疗开始后方确认存在EGFR突变，对于此类患者的治疗尚无定论。一线化疗4～6周期后如未出现进展则序贯EGFR-TKI维持治疗不失为一种可选择的治疗方案。多项临床研究显示［20］，一线化疗后序贯EGFRTKI维持治疗与安慰剂相比能够显著延长PFS。这表明一线化疗后序贯EGFR-TKI维持治疗对于延缓疾病进展也是一种合理的治疗选择。

3.1.5　EGFR-TKI联合其他靶向治疗

作用于肿瘤细胞上其他关键的受体/配体靶点的其他靶向药物如贝伐单抗、西妥昔单抗的出现为晚期NSCLC的治疗提供了更多选择。为进一步改善EGFR突变患者的预后，越来越多的研究聚焦于一线治疗中EGFR-TKI与其他靶向药物间可能存在的协同作用。

贝伐单抗是一种作用于VEGF-A的人源性抗血管生成单克隆抗体。一项Ⅱ期研究JO25567研究［21］显示在EGFR突变NSCLC中采用厄洛替尼联合贝伐单抗治疗较单用厄洛替尼显著延长PFS达6个月。但联合贝伐单抗组中41%患者因为不良反应停药。近期发表的一项单臂Ⅱ期研究显示［22］，吉非替尼联合贝伐单抗方案在EGFR基因19del和L858R突变人群的中位PFS具有显著差异。此外，其他抗VEGFR2单克隆抗体联合厄洛替尼治疗EGFR突变NSCLC的Ⅲ期临床研究正在进行中。

西妥昔单抗是一种作用于EGFR胞外结构域的抗EGFR单克隆抗体。临床前研究显示西妥昔单抗与吉非替尼具有协同作用；西妥昔单抗联合阿法替尼能够通过抑制EGFR磷酸化使厄洛替尼耐药的肿瘤再次缩小。在此基础上，一项Ib期研究［23］入组了126例吉非替尼/厄洛替尼耐药的NSCLC并给予阿法替尼联合西妥昔单抗治疗，结果显示联合治疗组ORR为29%，中位PFS为4.7个月。其中，T790M阳性和T790M阴性患者的PFS相似。在另一项I～Ⅱ期研究中，厄洛替尼耐药后继续使用并联合西妥昔单抗治疗并未观察到疗效。因此，利用EGFR-TKI和西妥昔单抗对EGFR双重阻断的有效性仍有待于更多临床研究证实。

3.1.6　化疗

由于EGFR-TKI耐药后的治疗策略仍缺乏足够的研究数据，尚无标准治疗方案，耐药后更换为化疗仍是目前临床中应用最为广泛的治疗手段。鉴于EGFR-TKI耐药机制极其复杂并具有高度异质性，其对化疗的敏感性也可能不同。两项回顾性分析针对以上问题显示不一致的结果［24］。最近的一项回顾性队列研究［25］发现EGFR突变患者一线EGFR-TKI进展后采用培美曲塞单药较铂类联合方案PFS显著延长。然而该结论仍有待于前瞻性临床研究的证实。

3.2　基于耐药靶点的EGFR-TKI耐药防治策略

3.2.1　以EGFR为靶点的治疗策略

3.2.1.1　阻断EGFR T790M突变

T790M突变是一代EGFR-TKI获得性耐药的最常见的机制，甚至少数患者治疗前即存在T790M突变，因此，靶向该突变位点可作为克服耐药的重要策略之一。第二代EGFR-TKI阿法替尼和达克替尼是erbB家族（EGFR、Her-2和ErbB4）的不可逆抑制剂，能够与野生型和T790M突变EGFR上的ATP结合位点半胱氨酸797结合。临床前研究显示阿法替尼对于携带L858R和T790M双突变的肿瘤细胞具有良好的抗肿瘤活性。Lux-Lung1研究［26］是对阿法替尼治疗一代TKI耐药的探索，该研究显示阿法替尼与安慰剂组相比尽管客观缓解率（ORR）和中位PFS有所提高（7% 与1%，3.3个月与1.1个月），但总生存期（OS）并无改善（10.8个月与12个月），且不良反应发生率高于一代TKI。尽管阿法替尼已被批准用于EGFR突变患者的一线治疗，其在一代TKI耐药后的疗效仍不尽如人意。此外，动物模型中研究显示阿法替尼联合抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗对于克服T790M突变具有良好活性。一项临床研究显示［27］，阿法替尼联合西妥昔单抗治疗TKI耐药患者ORR为29%，中位PFS为4.7个月，但不良反应较重，皮疹、腹泻发生率高，分别为90%和71%。由此可见，采用TKI和单克隆抗体双重靶向T790M信号通路可能与单一治疗相比具有更好的疗效。

第三代EGFR-TKI的出现备受瞩目，其主要针对携带T790M位点的EGFR突变患者而研发，包括AZD9291、CO1686和WZ4002。这类药物能够与T790M EGFR的ATP结合位点不可逆结合，与二代TKI相比对携带T790M突变的肿瘤细胞具有更强的细胞毒作用。研究显示AZD9291在携带L858R和T790M突变患者中的抗肿瘤活性为EGFR野生型患者中的100倍。Ⅰ期临床研究结果显示［28］，AZD9291治疗EGFR耐药患者的ORR高达51%，且无种族差异，尤其在耐药后出现T790M突变患者中ORR达61%，中位PFS为9.6个月，显著高于无T790M突变患者的21%和2.8个月，且具有较好的安全性。基于Ⅰ期研究令人鼓舞的疗效，AZD9291被FDA加速批准用于EGFR-TKI耐药后T790M突变NSCLC的治疗。Ⅱ期AURA2研究目前公布的数据显示疗效和安全性数据与Ⅰ期研究相似，ORR达66%，中位PFS为9.7个月。因此，AZD9291可作为EGFR T790M突变阳性患者重要的治疗选择。

三代EGFR-TKI在一线治疗中的表现同样优越，总体有效率高达73%，最长疗效持续时间在数据截至时长达13.8个月，未来是否有必要取代一代TKI进入一线治疗仍有待于进一步考量。三代TKI一线治疗凭借其PFS的优势或许为延缓EGFR-TKI耐药提供了新的选择。然而，耐药仍是三代TKI面临的问题，研究报道C797S突变是第三代EGFR-TKI的耐药机制之一［29］。此外，三代TKI在EGFR少见突变的疗效，未来多种TKI的精准选择如何优化，更多的问题均有待于未来的研究给出答案。

3.2.1.2　作用于EGFR配体

三种EGFR家族蛋白与相应配体以同源或异源二聚体形式激活并参与信号传递。一项研究发现EGFR配体AREG高表达的肿瘤细胞对于吉非替尼或西妥昔单抗治疗更为敏感，并且高表达AREG的患者对吉非替尼/厄洛替尼治疗的反应更好。另一种Her-3配体HRG的异常过表达可通过EGFR突变肿瘤细胞中HRG/Her-3信号导致EGFR-TKI耐药。一项体外研究发现无论EGFR是否突变，抗Her-3单克隆抗体patritumab能够克服HRG介导的TKI耐药［30］。这表明某些具有驱动作用的EGFR配体也可作为克服TKI耐药的治疗靶点。

3.2.1.3　作用于野生型EGFR

研究显示10%～20%的EGFR野生型患者接受厄洛替尼治疗的临床获益与突变型患者相似，利用FISH方法检测发现这部分获益的患者多存在EGFR拷贝数增加且KRAS为野生型。因此，野生型EGFR伴有EGFR基因扩增或许能够提示TKI治疗敏感。在二代EGFR-TKI中，阿法替尼的作用靶点包括野生型EGFR、EGFR突变/T790M、Her-2和Her-4。部分肿瘤同时存在EGFR野生型和突变型肿瘤细胞，阿法替尼和dacomitinib对于这种肿瘤异质性导致的耐药具有更好的治疗活性［31］。

3.2.2　阻断EGFR下游信号通路

多数的生长因子通过PI3K/AKT/mTOR信号通路调控肿瘤细胞的生长、侵袭及转移。PI3K信号级联异常主要受PIK3CA及PTEN调控，并影响肿瘤细胞对TKI的敏感性。其中，PIK3CA突变、PTEN缺失及mTOR活化与PI3K/AKT通路活化密切相关。

PIK3CA、PIK3R、PTEN、AKT1、TSC1/C2及LKB1突变均能激活mTOR复合体1/2依赖性信号通路。经分子检测证实存在上述基因突变的患者可考虑mTORC1/C2及PI3K/AKT抑制剂克服耐药。此外，研究显示尤其在生长因子受体缺失或表达PI3K/AKT/mTOR下游信号通路激活时，同时靶向PI3K和mTORC1、mTORC2较单用PI3K或mTOR抑制剂具有更好的抗肿瘤活性。除PI3K、AKT单抑制剂外，泛PI3K、PI3K-mTOR及mTORC1/2双靶点抑制剂联合抗EGFR/HER2靶向药物或紫杉醇/铂类化疗方案也已在多种实体瘤中应用［32］。

多种基因表达异常均能够影响PI3K/AKT/mTOR通路活性。其中，PTEN缺失和AKT激活是PI3K/AKT通路活化的特征性分子改变，多见于包括肺癌在内的多种肿瘤，并能够导致TKI耐药［33］。特异性作用于PTEN缺失和AKT进而阻断PI3K/AKT和mTOR通路也可作为克服TKI耐药的策略之一。

3.2.3　以旁路激活为靶点的治疗策略

3.2.3.1　HGF/Met抑制剂

HGF作为Met的配体，能够活化Met并激活下游PI3K/Akt、mTOR、ERK等通路，而不依赖EGFR，从而降低肿瘤细胞对EGFR-TKI的敏感性。伴有Met扩增的肿瘤细胞对于Met抑制剂高度敏感。体外研究发现MET抑制剂克唑替尼与吉非替尼联用能够降低耐药的发生率。其他HGF/Met抑制剂如抗HGF单克隆抗体（ficlatuzumab）、抗Met单克隆抗体（onartuzumab）和Met-TKI（tivantinib）的临床试验也显示与EGFR-TKI联合具有一定的治疗获益［34］。此外，研究表明Met基因14外显子跳跃突变提示Met-TKI如cabozantinib和克唑替尼治疗敏感［35］。

3.2.3.2　IGF1R抑制剂

体外研究证实TKI耐药细胞中胰岛素样生长因子结合蛋白-3（insulin-like growth factor-binding protein-3，IGFBP3）表达下调能够激活IGF1R信号通路，而过表达IGFBP3能够逆转耐药。在此基础上，抗IGF1R单克隆抗体Figitumumab及R1507治疗TKI耐药NSCLC的临床研究正在进行中。然而，一项Ⅲ期临床研究中［36］Figitumumab联合erlotinib对比单药erlotinib在OS方面并无生存获益。因此，针对抗IGF1R药物的疗效仍需更多的临床研究证实。

3.2.3.3　FGFR抑制剂

最新研究发现EGFR-TKI能够显著促进FGFR2/3的表达，并迅速导致EGFR-TKI耐药。FGF2产物增加导致的FGF2-FGFR1自分泌途径激活也是TKI耐药的机制之一。体外实验证实FGFR-TKIs及抗FGFs/FGFR单克隆抗体能够有效克服EGFR-TKI耐药。临床研究显示作用于FGFR、VEGFR、PDGFR、FLT3、LCK及LYN的多靶点药物nintedanib能够增强NSCLC患者治疗应答［37］。

3.2.3.4　PD-1/PD-L1抑制剂

以PD-1及其配体PD-L1为靶点的单克隆抗体在黑色素瘤、肺癌在内的多种实体瘤中显示出较好的疗效。动物模型中研究显示突变的EGFR通路能够增加PD-L1的表达，阻断PD-1受体能够延长EGFR突变小鼠的存活时间［38］。一项临床研究的初步结果［39］显示Nivolumab联合厄洛替尼治疗的ORR为19%（4/21），其中，4例患者中3例为接受厄洛替尼治疗后进展。因此，抗PD-1/PD-L1免疫治疗靶向有可能成为克服TKI耐药的策略之一，但选择单药还是联合模式仍有待于更为深入的研究。

3.2.4　其他

非EGFR依赖性的SRC激酶激活也是TKI的耐药机制之一，有报道SRC激酶抑制剂联合阿法替尼对于EGFR-TKI耐药的NSCLC细胞具有抗肿瘤活性。此外，一些细胞凋亡/存活相关分子如p53、BIM、NF-kb也在TKI耐药中发挥作用，有望成为新的耐药治疗靶点。

4.问题与展望

EGFR-TKI是EGFR突变患者的标准一线治疗，然而如何延缓并克服其耐药从而实现疗效最大化已成为目前亟待解决的临床难题。尽管已有临床研究对耐药后的临床治疗模式进行了一定的探索，但耐药后的临床治疗模式目前仍无标准方案。随着分子生物学技术的进步，对于耐药机制的研究越来越深入，学者们逐渐认识到EGFR-TKI耐药是极其复杂且高度异质性的过程，因此，推荐对耐药后的患者再次活检以明确耐药机制，未来基于新的耐药靶点的个体化耐药治疗策略有望为EGFR-TKI耐药带来新的突破。

参考文献

1.Shi Y，Au J S，Thongprasert S，et al.A prospective，molecular epidemiology study of EGFR mutations in Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer of adenocarcinoma histology（PIONEER）［J］.J Thorac Oncol，2014，9（2）：154-162.

2.Yu H A，Riely G J，Lovly C M.Therapeutic strategies utilized in the setting of acquired resistance to EGFR tyrosine kinase inhibitors［J］.Clin Cancer Res，2014，20（23）：5898-5907.

3.Jackman D，Pao W，Riely G J，et al.Clinical definition of acquired resistance to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in non-small-cell lung cancer［J］.J Clin Oncol，2010，28（2）：357-360.

4.Yasuda H，Kobayashi S，Costa D B.EGFR exon 20 insertion mutations in non-small-cell lung cancer：preclinical data and clinical implications［J］.Lancet Oncol，2012，13（1）：e23-e31.

5.Linardou H，Dahabreh I J，Kanaloupiti D，et al.Assessment of somatic k-RAS mutations as a mechanism associated with resistance to EGFR-targeted agents：a systematic review and meta-analysis of studies in advanced non-small-cell lung cancer and metastatic colorectal cancer［J］.Lancet Oncol，2008，9（10）：962-972.

6.Yu H A，Arcila M E，Hellmann M D，et al.Poor response to erlotinib in patients with tumors containing baseline EGFR T790M mutations found by routine clinical molecular testing［J］.Ann Oncol，2014，25（2）：423-428.

7.Fujita Y，Suda K，Kimura H，et al.Highly sensitive detection of EGFR T790M mutation using colony hybridization predicts favorable prognosis of patients with lung cancer harboring activating EGFR mutation［J］.J Thorac Oncol，2012，7（11）：1640-1644.

8.Guix M，Faber A C，Wang S E，et al.Acquired resistance to EGFR tyrosine kinase inhibitors in cancer cells is mediated by loss of IGF-binding proteins［J］.J Clin Invest，2008，118（7）：2609-2619.

9.Gainor J F，Shaw A T.Emerging paradigms in the development of resistance to tyrosine kinase inhibitors in lung cancer［J］.J Clin Oncol，2013，31（31）：3987-3996.

10.Engelman J A，Zejnullahu K，Mitsudomi T，et al.MET amplification leads to gefitinib resistance in lung cancer by activating ERBB3 signaling［J］.Science，2007，316（5827）：1039-1043.

11.Takezawa K，Pirazzoli V，Arcila M E，et al.HER2 amplification：a potential mechanism of acquired resistance to EGFR inhibition in EGFR-mutant lung cancers that lack the secondsite EGFRT790M mutation［J］.Cancer Discov，2012，2（10）：922-933.

12.Zakowski M F，Ladanyi M，Kris M G.EGFR mutations in small-cell lung cancers in patients who have never smoked［J］.N Engl J Med，2006，355（2）：213-215.

13.Sequist L V，Waltman B A，Dias-Santagata D，et al.Genotypic and histological evolution of lung cancers acquiring resistance to EGFR inhibitors［J］.Sci Transl Med，2011，3（75）：26r-75r.

14.Uramoto H，Iwata T，Onitsuka T，et al.Epithelialmesenchymal transition in EGFR-TKI acquired resistant lung adenocarcinoma［J］.Anticancer Res，2010，30（7）：2513-2517.

15.Yang J J，Chen H J，Yan H H，et al.Clinical modes of EGFR tyrosine kinase inhibitor failure and subsequent management in advanced non-small cell lung cancer［J］.Lung Cancer，2013，79（1）：33-39.

16.Park K，Yu C J，Kim S W，et al.First-Line Erlotinib Therapy Until and Beyond Response Evaluation Criteria in Solid Tumors Progression in Asian Patients With Epidermal Growth Factor Receptor Mutation-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer：The ASPIRATION Study［J］.JAMA Oncol，2016，2（3）：305-312.

17.Oh I J，Ban H J，Kim K S，et al.Retreatment of gefitinib in patients with non-small-cell lung cancer who previously controlled to gefitinib：a single-arm，open-label，phase Ⅱ study［J］.Lung Cancer，2012，77（1）：121-127.

18.Soria J C，Wu Y L，Nakagawa K，et al.Gefitinib plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy in EGFR-mutation-positive non-small-cell lung cancer after progression on first-line gefitinib（IMPRESS）：a phase 3 randomised trial［J］.Lancet Oncol，2015，16（8）：990-998.

19.Wu Y L，Lee J S，Thongprasert S，et al.Intercalated combination of chemotherapy and erlotinib for patients with advanced stage non-small-cell lung cancer（FASTACT-2）：a randomised，double-blind trial［J］.Lancet Oncol，2013，14（8）：777-786.

20.Zhang L，Ma S，Song X，et al.Gefitinib versus placebo as maintenance therapy in patients with locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer（INFORM；C-TONG 0804）：a multicentre，double-blind randomised phase 3 trial［J］.Lancet Oncol，2012，13（5）：466-475.

21.Yoshida K，Yamada Y.Erlotinib alone or with bevacizumab as first-line therapy in patients with advanced non-squamous non-small-cell lung cancer harboring EGFR mutations（JO25567）：an open-label，randomized，multicenter，phase Ⅱstudy［J］.Transl Lung Cancer Res，2015，4（3）：217-219.

22.Seto T，Kato T，Nishio M，et al.Erlotinib alone or with bevacizumab as first-line therapy in patients with advanced non-squamous non-small-cell lung cancer harbouring EGFR mutations（JO25567）：an open-label，randomised，multicentre，phase 2 study［J］.Lancet Oncol，2014，15（11）：1236-1244.

23.Matar P，Rojo F，Cassia R，et al.Combined epidermal growth factor receptor targeting with the tyrosine kinase inhibitor gefitinib（ZD1839）and the monoclonal antibody cetuximab（IMC-C225）：superiority over single-agent receptor targeting［J］.Clin Cancer Res，2004，10（19）：6487-6501.

24.Zeng Z，Yan H H，Zhang X C，et al.Reduced chemotherapy sensitivity in EGFR-mutant lung cancer patient with frontline EGFR tyrosine kinase inhibitor［J］.Lung Cancer，2014，86（2）：219-224.

25.Tseng J S，Yang T Y，Chen K C，et al.Prior EGFR tyrosinekinase inhibitor therapy did not influence the efficacy of subsequent pemetrexed plus platinum in advanced chemonaive patients with EGFR-mutant lung adenocarcinoma［J］.Onco Targets Ther，2014，7：799-805.

26.Hirsh V，Cadranel J，Cong X J，et al.Symptom and quality of life benefit of afatinib in advanced non-small-cell lung cancer patients previously treated with erlotinib or gefitinib：results of a randomized phase Ⅱb/Ⅲ trial（LUX-Lung 1）［J］.J Thorac Oncol，2013，8（2）：229-237.

27.Janjigian Y Y，Smit E F，Groen H J，et al.Dual inhibition of EGFR with afatinib and cetuximab in kinase inhibitorresistant EGFR-mutant lung cancer with and without T790M mutations［J］.Cancer Discov，2014，4（9）：1036-1045.

28.Janne P A，Yang J C，Kim D W，et al.AZD9291 in EGFR inhibitor-resistant non-small-cell lung cancer［J］.N Engl J Med，2015，372（18）：1689-1699.

29.Thress K S，Paweletz C P，Felip E，et al.Acquired EGFR C797S mutation mediates resistance to AZD9291 in non-small cell lung cancer harboring EGFR T790M［J］.Nat Med，2015，21（6）：560-562.

30.Lorusso P，Janne P A，Oliveira M，et al.Phase I study of U3-1287，a fully human anti-HER3 monoclonal antibody，in patients with advanced solid tumors［J］.Clin Cancer Res，2013，19（11）：3078-3087.

31.Bai H，Wang Z，Chen K，et al.Influence of chemotherapy on EGFR mutation status among patients with non-small-cell lung cancer［J］.J Clin Oncol，2012，30（25）：3077-3083.

32.Markman B，Dienstmann R，Tabernero J.Targeting the PI3K/Akt/mTOR pathway-beyond rapalogs［J］.Oncotarget，2010，1（7）：530-543.

33.Chin Y R，Yuan X，Balk S P，et al.PTEN-deficient tumors depend on AKT2 for maintenance and survival［J］.Cancer Discov，2014，4（8）：942-955.

34.Gelsomino F，Facchinetti F，Haspinger E R，et al.Targeting the MET gene for the treatment of non-small-cell lung cancer［J］.Crit Rev Oncol Hematol，2014，89（2）：284-299.

35.Paik P K，Drilon A，Fan P D，et al.Response to MET inhibitors in patients with stage Ⅳ lung adenocarcinomas harboring MET mutations causing exon 14 skipping［J］.Cancer Discov，2015，5（8）：842-849.

36.Scagliotti G V，Bondarenko I，Blackhall F，et al.Randomized，phase Ⅲ trial of figitumumab in combination with erlotinib versus erlotinib alone in patients with nonadenocarcinoma nonsmall-cell lung cancer［J］.Ann Oncol，2015，26（3）：497-504.

37.Rashdan S，Hanna N.Nintedanib for the treatment of nonsmall-cell lung cancer［J］.Expert Opin Pharmacother，2014，15（5）：729-739.

38.Akbay E A，Koyama S，Carretero J，et al.Activation of the PD-1 pathway contributes to immune escape in EGFR-driven lung tumors［J］.Cancer Discov，2013，3（12）：1355-1363.

39.Rizvi NA，Chow LQM，Borghaei H，et al.Safety and response with nivolumab（anti-PD-1；BMS-936558，ONO-4538）plus erlotinib in patients（pts）with epidermal growth factor receptor mutant（EGFR MT）advanced NSCLC（abstract）［J］.J Clin Oncol，2014，32（suppl）：8022.