EGFR敏感突变晚期非小细胞肺癌的一线联合治疗

上海市胸科医院　上海交通大学附属胸科医院

韩宝惠　楼煜卿

肺癌是世界上最常见也是恶性程度最高的恶性肿瘤之一，其致死率高居各类恶性肿瘤之首，五年生存率不足20%［1，2］。我国2015年新发肺癌73.33万例，61.02万名患者因肺癌致死，均列各大癌症之首［3］。肺癌病理分型分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）。随着分子病理学的发展，现将NSCLC分为驱动基因阳性与驱动基因阴性两大亚类，EGFR基因突变是最重要的突变类型［2，4］。EGFR突变主要集中在基因的18～21号外显子上，其中外显子19 Del与外显子21 L858R突变约占突变的90%。

在临床诊治过程中，2/3肺癌患者在初次诊断时已是晚期，失去手术机会。传统上以化疗为主，其对EGFR基因突变阳性、阴性均有效。然而化疗仅给患者带来中等程度的生存获益，能增加中位生存时间约3个月，且毒副反应较大。分子靶向治疗是近年来兴起的治疗晚期肺癌的有效手段，国际多中心临床试验IPASS研究奠定了以吉非替尼（Gefitinib）为代表的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）在EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC治疗上的地位［5］。目前美国NCCN指南已将此类分子靶向治疗列为EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者的一线治疗方案［6］。根据作者本人负责的国际多中心研究IGNITE亚洲地区研究的数据（2015年欧洲肺癌大会发言），东亚人群肺腺癌患者EGFR基因突变率达49.3%，而非腺癌的NSCLC患者突变率仅14.1%［7］。因此，大量肺腺癌患者可从EGFR-TKI治疗中获益。然而在临床实践中，多数EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者在靶向治疗后6～13个月发生不同程度的耐药现象［7-9］，进而肿瘤继续进展。目前已有部分EGFR-TKI治疗耐药的分子靶标被发现，如EGFR基因20外显子T790M点突变，C-Met基因扩增和AKT信号通路活化［9-11］，还有些未知的情况。

近十年来多项研究在寻找新的治疗策略以应对口服EGFR-TKI类药物6～10个月后出现耐药的问题，以期提高患者的生存期。针对晚期NSCLC患者的EGFR-TKI治疗及化疗的耐药现象，近年来有些临床研究者探索在EGFR基因敏感突变患者靶向治疗上加用传统化疗作为一线用药，患者取得了一定的生存获益。稍早期的Herbst RS等［12］的TRIBUTE研究采用厄洛替尼联合卡铂+紫杉醇方案化疗，Gatzemeier U等［13］ 的TALENT研究采用厄洛替尼联合吉西他滨+顺铂方案化疗，但是这些研究结果均未显示联合方案可延长患者的中位生存时间。之后为了避免口服EGFR-TKI与化疗药物代谢的相互影响，MokTSK等的FASTACT研究（154个患者）采用序贯法联合应用吉西他滨+铂类方案化疗联合厄洛替尼，即化疗周期的第15～28天期间口服厄洛替尼，结果显示相对于单纯化疗组，接受联合治疗的患者的无进展生存期（progress free survival，PFS）明显改善（29.4与23.4周），但总生存时间（overall survival，OS）组间差异无统计学意义，而非吸烟患者OS改善明显［14］。随后进一步更大样本量的FASTACT2研究（451例患者）同样采用序贯法联合吉西他滨+铂类及厄洛替尼治疗，得到联合治疗患者无进展生存期（7.6与6.0个月）、总生存时间（18.3与15.2个月）均优于化疗组的结论［15］。这个研究结果是令人振奋的。作者的课题组前期参与的一项多中心临床试验显示，对二线的培美曲塞方案化疗的患者，联合靶向治疗药物厄洛替尼，与单独使用厄洛替尼或单独化疗相比，均可明显延长非吸烟晚期NSCLC患者的PFS（7.4个月对于联合治疗与3.8个月对于单独使用厄洛替尼与4.4个月对于单独化疗）［16］。以上的临床结论均提示，与单纯的化疗或EGFR-TKI治疗相比，EGFR-TKI与化疗联合使用作为一线用药对EGFR基因敏感突变的晚期肺腺癌患者有更好的治疗效果。

一线培美曲塞化疗加上同时EGRF TKI治疗

由于加入EGFR TKI化疗的潜在获益可能被早期研究人群中含大量野生型EGFR患者所掩盖。因此培美曲塞联和吉非替尼的有效性及安全性在只针对EGFR突变阳性患者的研究中评估在这个开放标记，随机，2期研究中，晚期的非鳞状非小细胞肺癌及具有EGFR突变的东亚患者随机给予一线培美曲塞（（500mg/m2，第1天，21天一周期）联合吉非替尼（250mg/d，n=126）或者单独吉非替尼（250mg/d，n=65）治疗。培美曲塞加上吉非替尼治疗的患者的中位PFS显著长于比单独使用吉非替尼治疗（15.8个月与10.9个月，HR=0.68，95%CL：0.48～0.96，单侧P=0.014；双侧P=0.029）。这就证明在晚期的非鳞状非小细胞肺癌且具有EGFR突变的患者中，相对于单独EGFR TKI治疗，美曲塞联合吉非替尼治疗提高了有效率。

对比单独吉非替尼治疗组（18.5%），吉非替尼加上培美曲塞治疗组的（42.1%）3/4级治疗相关的不良事件（AE）发生率较高显著（P=0.001），反映了预期与单药治疗相比两药合用的附加事件。然而，培美曲塞联合吉非替尼的治疗毒性是可控制的，组合治疗组培美曲塞（92.9%）和吉非替尼（96.3%）的高相对量强度可见一斑，在吉非替尼单独治疗组吉非替尼的相对剂量强度为97.9%。

这项研究表明，培美曲塞联合EGFR TKI治疗策略对于EGFR敏感突变的患者是具有生存获益及安全耐受的。

本作者前期主持的一项晚期NSCLC临床一线治疗的注册研究结果表明，联合EGFR-TKI（吉非替尼）与化疗（培美曲塞+卡铂方案），与单用化疗、单用EGFR-TKI疗效对比疗效及安全性。第一阶段共入选61例晚期NSCLC患者随机分成3组：A组20例，给予AC方案化疗（培美曲塞500mg/m2，第1天；卡铂AUC 5，第1天）联合口服吉非替尼（250mg/d，第5～21天），每4周为1个周期，最多6个周期，然后每4周进行1次培美曲塞单药联合吉非替尼口服（用药方法及剂量同前）维持治疗；B组20例，给予AC方案化疗（培美曲塞500mg/m2，第1天；卡铂AUC 5，第1天），每4周为1个周期，最多6个周期，然后每4周进行1次培美曲塞单药维持治疗；C组21例，口服吉非替尼治疗（250mg/d）。经临床随访发现，A组患者中位PFS为20.1个月，B组患者中位PFS为5.5个月，C组患者中位PFS为9.8个月。A组的12个月PFS率为78.9%，B组为15.0%，C组为40.0%。总体缓解率，A组为84.2%，B组为35.0%，C组为65.0%。安全性方面，严重毒副反应的发生率A组为36.8%，B组为30.0%，C组为5.0%。最常见的3～4度副反应为中性粒细胞数量减少（A组3例、B组4例）、乏力（A组2例、B组2例）及肝功能损害（A组2例、C组1例）。第一阶段数据提示，联合治疗组PFS显著优于单用化疗或单用靶向治疗组。该结果先后在2014年欧洲肿瘤学协会年会［17］、2015年世界肺癌大会［18］以及学术期刊［19］发表。后续研究继续将样本量增大至121例，最新结果在2016年的欧洲肺癌大会ELCC上发布：培美曲塞+卡铂联合吉非替尼治疗组的PFS显著优于单用化疗或吉非替尼治疗组（18.8个月vs.5.8个月vs.12个月）。因此，我们的以上研究提示EGFR敏感突变的肺腺癌患者接受培美曲塞/卡铂联合吉非替尼的治疗能延长PFS且其毒性可以耐受。但目前该研究局限于单一中心，样本量也较小，还期待多中心研究进一步验证该结论。

为探索EGFR-TKI与化疗之间可能的协同作用及分子生物学机制，我们选用携带有EGFR-TKI药敏突变的肺腺癌细胞系PC9进行药物试验分析化疗药物与EGFR-TKI药物之间的协同作用。我们采用化疗药物（培美曲塞/卡铂）或是EGFR-TKI（吉非替尼）单独处理PC9细胞系，或是采用不同的化疗+EGFR-TKI组合处理PC9细胞系，采用MTT实验分析细胞的存活情况，并计算不同药物组合的联合作用指数（combined index，CI），结果表明细胞水平下，化疗药物培美曲塞与EGFR-TKI药物吉非替尼联合具有非常强的协同作用，该结果与我们的临床数据高度一致。进一步采用Affymetrix基因芯片分析不同药物处理PC9细胞后基因表达的改变情况。我们采用IC30浓度的吉非替尼单药处理PC9细胞，或采用IC30浓度的吉非替尼与培美曲塞联合用药处理PC9细胞，体外培养72小时后收集两组细胞进行基因表达谱芯片检测。结果表明，相对于吉非替尼单药处理组，双药组处理的PC9细胞中有850个基因表达发生明显改变（图1A，B），这其中CRT表达上调2.15倍，而ANXA1表达降低49.2%。信号通路富集分析指出，PI3K-AKT信号通路在双药处理导致明显改变的基因中明显富集（图1C）。之后我们采用实时定量PCR检测，同样证实双药处理组中CRT的表达明显上调而ANXA1表达明显下调。该结果提示我们CRT/ANXA1表达变化与EGFRTKI吉非替尼联合化疗药物培美曲塞治疗肺腺癌协同效果之间存在密切的相关性。后续机制研究正在进一步进行中。

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