颈部淋巴结分区及颈部淋巴结清扫术的命名建议

中国医学科学院肿瘤医院头颈外科

张彬　张亚冰

有关颈部淋巴结清扫的记载最早可追溯至19世纪初。1905年Crile［1］在大规模临床研究的基础上提出了根治性（经典性）颈部淋巴结清扫的概念。20世纪五六十年代，Suarez［2］及Bocca［3］对原有术式进行改良，并分别命名为功能性和选择性颈清。之后，随着手术观念的不断更新，新的手术方式也不断涌现，新出现的命名复杂多样而难以统一，给头颈外科医师的工作和学术交流造成了诸多不便。本文对颈部淋巴结分区及颈部淋巴结清扫术的命名进行综述，旨在对相关内容及概念进行梳理，以便进一步统一中文颈部淋巴结清扫术的命名。

1.颈部淋巴结分区

ASHNS/AAO-HNS分区

1991年［4］美国头颈外科协会及美国耳鼻咽喉头颈外科基金会（ASHNS/AAO-HNS）共同推出了颈部淋巴结分区及命名系统，将颈部淋巴结分为六区。并于2002年［13］对这一系统进行更新：重新定义了Ⅱ/Ⅲ、Ⅲ/Ⅵ区间的分界，Ⅱ、Ⅲ区间的分界由颈动脉分叉处改为通过舌骨下缘的水平线，Ⅲ、Ⅳ区间的分界则变更为环状软骨下缘的水平线；将颈神经丛的感觉分支平面用于描述Ⅱ～Ⅳ区和Ⅴ区的分界；重新定义了Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ区中A、B亚区的边界。这一分区系统于2008年［19］再次更新（图1，表1），主要是接受了影像学专家的建议［6-9］，使各区间新的分界更易于影像学辨认。例如，2002年定义中茎突舌骨肌为ⅡA与IB区的分界，但这一解剖标志只能在外科手术中显露，不便于影像学识别，2008年更改为通过颌下腺后缘的垂直平面；将Ⅲ、Ⅳ组与Ⅵ组间的分界由胸骨舌骨肌后缘改为更便于影像学识别的颈总动脉中轴平面。

2.颈部淋巴结清扫术的命名

2.1　ASHNS/AAO-HNS命名

ASHNS/AAO-HNS提出的传统的颈部淋巴结清扫术式共分四种：经典性颈部淋巴结清扫术（radical neck dissection）、改良性颈部淋巴结清扫术（modified radical neck dissection）、择区性颈部淋巴结清扫术（selective neck dissection）及扩大颈部淋巴结清扫术（extended neck dissection）。

2.1.1　经典性颈淋巴结清扫术

经典性颈部淋巴结清扫术［14］是指清除肿瘤同侧Ⅰ～Ⅴ组颈淋巴结，同时切除副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌，但并不清除枕下淋巴结、腮腺周围淋巴结、颊肌淋巴结、咽后淋巴结及颈中部淋巴结。

2.1.2　改良性颈淋巴结清扫术

改良性颈部淋巴结清扫术［24］是指清除经典性颈部淋巴结清扫术中的所有淋巴结，但保留一个或多个非淋巴组织（副神经、颈内静脉或胸锁乳突肌），相应的命名为“保留××的改良颈部淋巴结清扫术”，如保留副神经的改良颈部淋巴结清扫术。

2.1.3　择区性颈淋巴结清扫术

择区性颈清［17］是指保留一组或多组淋巴结，仅切除引流区域内的淋巴结及相应筋膜、脂肪结缔组织。择区性颈清切除的淋巴结与肿瘤的原发部位有关，只切除与肿瘤距离较近、位于淋巴引流区域内、发生转移可能性较大的淋巴结。如口腔癌清扫Ⅰ～Ⅲ组淋巴结，甲状腺癌［21］清扫Ⅵ组淋巴结。

2.1.4　扩大性颈淋巴结清扫术

扩大颈清是指清除一组或多组非Ⅰ～Ⅵ区内的淋巴结或/和非淋巴组织。这些淋巴结包括咽后、上纵隔、颊肌、腮腺淋巴结等，非淋巴组织包括颈总动脉、舌下神经、迷走神经、椎旁肌等，术中清除的所有淋巴组织或非淋巴组织都需专门标注。

2.2　择区性颈清的演进

近二十年来外科医生对颈部淋巴结清扫术认识的更新和深入主要体现在择区性颈清方面。择区性颈清的理论基础是根据原发性肿瘤的部位不同，颈部各组淋巴结发生转移的危险度也不同［10］。ASHNS/AAO-HNS 1991系统［4.23］主要依据清扫范围的不同而分为肩胛舌骨肌上颈清（清扫Ⅰ-Ⅲ区淋巴结）、侧颈部清扫术（清扫Ⅱ-Ⅳ区淋巴结）、侧后颈部清扫术（清扫Ⅱ～V区淋巴结、枕淋巴结、耳后淋巴结）、颈中央区淋巴结清扫术（清扫Ⅵ区淋巴结）等。

后来随着应用越来越广泛，择区性颈清的命名方式也在不断变化。以口腔舌癌［5］为例，通常Ⅰ至Ⅲ组淋巴结最易发生转移，跳跃性转移到Ⅳ组也可能出现，因而部分外科医师会在术中同时清除Ⅳ组淋巴结。这一术式如果笼统的归在“肩胛舌骨肌上颈清”（口腔舌癌择区性颈清的标准术式）的范畴内会显得不够准确，因为肩胛舌骨肌上颈清只包括了Ⅰ～Ⅲ组淋巴结。而其他学者建议［11］使用的“扩大性肩胛舌骨肌上颈清”或“前外侧颈清”则显得更为合适。

新命名的不断出现增加了命名系统的复杂性，容易导致混淆，不符合命名系统简单灵活的原则。ASHNS/AAO-HNS 2002系统［13］建议使用“SND+（）”的形式来命名，SND为择区性颈部淋巴结清扫（selective neck dissection）的英文缩写，括号中则应标明具体清扫的淋巴结。如上文提到的口腔舌癌常发生ⅠB、ⅡA、Ⅲ及Ⅳ区淋巴结转移，对这些区域的淋巴结清扫术应命名为“SND（ⅠB、ⅡA、Ⅲ、Ⅳ）”，目前多数学者均推荐“SND+（）”这一命名方式，这样更有利于系统的标准化及外科医师的使用。

有学者建议将上纵隔淋巴结划为颈部第Ⅶ组淋巴结［12.19］，然而ASHNS并不支持这一说法，因为在解剖学的定义中上纵隔淋巴结属于纵隔而非颈部。颈部以外的淋巴结不属于标准颈部淋巴结清扫术的一部分，清扫这些淋巴结需额外标明其解剖部位。以下将简要介绍头颈部不同恶性肿瘤择区性颈清范围及命名。

2.2.1　口腔癌

传统的口腔癌择区性颈清包括Ⅰ至Ⅲ组淋巴结，然而有证据［5］表明部分口腔癌也可发生Ⅳ组淋巴结转移，因此一些学者认为口腔癌的择区性淋巴结清扫应为Ⅰ至Ⅳ组，即SND（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组）。

2.2.2　口咽癌、下咽癌及喉癌

口咽癌、下咽癌及喉癌［28］的择区性颈清范围通常为Ⅱ～Ⅳ组淋巴结。与口咽癌相比，下咽癌、喉癌转移到ⅡB组的可能性较小，可采用保留ⅡB组淋巴结的清扫术式，即SND（ⅡA、Ⅲ、Ⅳ组）。口咽癌和下咽癌容易发生咽后淋巴结的转移，如术中同时清除该组淋巴结清除，则描述为SND（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，咽后淋巴结）。对于侵袭至声门下的喉癌及下咽癌，术中需同时清除Ⅵ组淋巴结，则描述为SND（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ组）。

2.2.3　甲状腺癌［21.23］

甲状腺癌择区性清扫Ⅵ组淋巴结，传统上称为颈前淋巴结清扫或颈中淋巴结清扫，在新的命名方式中则描述为SND（Ⅵ组）。2009年专门就甲状腺癌中央区淋巴结分类和命名进行了统一。Ⅵ组淋巴结进一步划分为喉前、气管前、气管旁淋巴结。气管旁淋巴结位于喉返神经周围，颈总动脉之前，沿甲状腺下动脉分布，右侧达无名动脉，左侧至相应水平。Ⅵ组淋巴结清扫分为双侧和单侧气管旁淋巴结清扫，双侧清扫指同期切除喉前、气管前及左右两侧气管旁淋巴结，单侧清扫指切除喉前、气管前及一侧气管旁淋巴结，这两种不同的术式需在命名中体现。如果肿瘤转移至胸骨切迹以下，术中同时行上纵隔淋巴结清扫，记录为SND（Ⅵ组，上纵隔淋巴结）。如果有证据表明［27］甲状腺癌已转移至V组淋巴结，则需清扫颈静脉周围及经后三角淋巴结，即SND（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ组）。

此外，还要求标明是治疗性（N1a），还是预防性/选择性（N0）Ⅵ区颈部淋巴结清扫术，便于理解和分析。

2.2.4　颈部皮肤恶性肿瘤

颈部皮肤恶性肿瘤淋巴结清扫的术式主要依据肿瘤部位而不同，如枕部、上颈部皮肤的恶性肿瘤选择SND（Ⅱ～Ⅴ组、耳后、枕下淋巴结），起源于耳前、顶部及颞部的皮肤恶性肿瘤选择SND（ⅡA、ⅡB、Ⅲ、ⅤA组，腮腺及面部淋巴结、颈静脉浅部淋巴结），起源于前面部及侧面部的皮肤恶性肿瘤为SND（ⅠA、ⅠB、Ⅱ、Ⅲ组，腮腺及面部淋巴结）。

2.3　放疗后扩大择区性颈清扫

放疗后局部纤维化比较严重，颈清扫需同时切除与淋巴结相关的非淋巴组织，这就需要引入扩大择区性清扫［5，9］的概念。扩大择区性颈清扫是指在择区性颈清扫的基础上切除胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经中的一种或多种组织。所有被切除的非淋巴组织都应在括号内注明，包括清除的淋巴结及非淋巴组织，如SND（IB、ⅡA、Ⅲ组，胸锁乳突肌）。

2.4　国际头颈学组命名合理建议

2010年由国际上最著名的40多位头颈外科专家牵头成立的国际头颈学组［22］提出了最新的颈清命名方式（表2），成员包括ASHNS/AAO-HNS1991，2002年和2008年颈清扫分类和命名的最主要的专家，内容分为三部分：“ND”代表颈部淋巴结清扫术，以前缀的方式（L代表左侧，R代表右侧）表示清除的哪侧淋巴结，若为双侧颈清应分别描述；用罗马数字表示清除的淋巴结区或亚区；清除的非淋巴组织用英文首字母缩写表示，如SCM：胸锁乳突肌；IJV：颈内静脉；CNⅫ：舌下神经；CNⅪ：副神经；SAN：副神经；ECA：颈外动脉；ICA：颈内动脉；CCA：颈总动脉；CNⅦ：面神经；CNⅩ：迷走神经；SN：交感神经链；PN：皮神经；SKN：皮肤；PG：腮腺；SG：颌下腺；DCM：颈深部肌肉等。这一命名系统合理、简单、便于记忆，精确地描述了切除的淋巴组织及非淋巴组织，重要的是他可以描述现有命名系统无法归类的手术方式（表2），便于记录及大规模数据分析，有利于比较手术效果。

2.5　大连会议中国命名共识

我国于2004年7月在大连全国颈部淋巴结转移病变处理策略研讨会上对颈部淋巴结清扫命名达成共识，即采纳1991ASHNS/AAO-HNS颈部淋巴结清扫分类和命名，并对新的“selective neck dissection”统一命名为“择区性颈部淋巴结清扫术”。颈部淋巴结清扫术分为四类：经典性颈部淋巴结清扫术、改良性颈部淋巴结清扫术、择区性颈部淋巴结清扫术及扩大颈部淋巴结清扫术；择区性颈部淋巴结清扫术包括肩胛舌骨肌上颈部淋巴结清扫术、肩胛舌骨肌上扩大颈部淋巴结清扫术、侧颈部淋巴结清扫术、后侧颈部淋巴结清扫术、中央区颈部淋巴结清扫术。建议不再使用预防性颈部淋巴结清扫术、区域性颈部淋巴结清扫术、根治性颈部淋巴结清扫术及保守性手术，这些命名方式较模糊，临床上已近淘汰。大连会议共识使我国颈部淋巴结清扫术命名与国际命名相接，随着手术方式的发展，国际上在不断探索新的命名方法，这就需要我国在颈部淋巴结清扫术命名方面与时俱进，为促进颈部淋巴结清扫术命名统一做出自己的努力。

总结

在颈部淋巴结清扫术式命名的发展历程中，ASHNS/AAO-HNS于1991年提出的传统命名方式曾起到主导作用。后来，随着颈部淋巴结清扫术扫向择区性更强、更注重功能保留的方向发展［18］，一些个体化更强的分区颈淋巴清扫术式不断涌现，传统命名方式越来越冗杂而易于混淆。ASHNS/AAOHNS于2002年提出的“SND（）”命名系统兼顾了准确性和灵活性，更便于临床医师、科研人员间的学术交流［18］，然而其缺点在于命名往往冗长烦琐，同时切除非淋巴组织的择区性颈部淋巴结清扫术无法命名。国际头颈学组［22］于2010年提出的最新的命名方式解决了这一问题，且命名系统合理、简单、便于记忆，可能是今后发展的趋势。中国是头颈部恶性肿瘤的高发区，病例数众多，积累了丰富的临床资料和治疗经验，希望今后中国能在临床实用的基础上不断更新命名共识，形成自己的命名系统，更好地服务于广大头颈部外科医生。

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