第一节 慢性脑缺血
【概念】
慢性脑缺血是一种临床上常见的病理状态，与之相关的概念还有慢性脑低灌注和慢性脑供血不足等，是指由多种原因引起的脑血管狭窄和（或）低灌注，导致全脑或区域性脑血流量低于脑组织血流量在50ml/（100g·min）的正常生理状态与可导致脑梗死血流量20～10ml/（100g·min）之间的血流量范围状态下，引发的波动性、慢性脑功能障碍而无明确神经定位体征的疾病，常表现为神经衰弱症候和轻度认知功能障碍症状。
1989年，世界卫生组织在脑血管病分类中，考虑到本病概念不确切，易与其他疾病混淆等，取消了这一疾病类型。在以后的临床实践中，发现在60岁以上的人群中，大约有2/3的人存在着慢性脑缺血症状，实验研究及影像学发展也逐渐证实缺血的客观存在，临床应用广泛，在急性缺血性卒中、血管性认知障碍和痴呆等疾病防治上的重要意义，于2007年国际疾病分类（ICD-10）中，再次增加了“慢性脑缺血”这一疾病诊断名称。
【诊断依据】
本病目前无统一诊断标准，依据临床主要资料，提出以下参考标准：
1.年龄大于60岁（可放宽到45岁以上）。
2.有脑血管病危险因素和引起脑动脉硬化等结构性血管病变及慢性血流动力学障碍的旁证，如高血压、糖尿病、血脂异常史（危险因素）；有慢性心衰或长期低血压等病史（脑灌注不足）；或冠心病、周围动脉（眼动脉、颞动脉、桡动脉等）硬化表现，或可闻及脑灌注动脉的血管杂音（动脉硬化或血管狭窄旁证）。
3.有慢性、持续的脑功能障碍症状，如头晕、头昏、头胀痛，记忆力减退（以近记忆力明显），反应迟钝，注意力不集中，情绪不稳定，工作能力减退，睡眠障碍等。这些症状的特点是：系患者主观感觉；症状具有波动性，时轻时重；程度为轻度（不影响工作）或轻中度（自觉症状较重，工作效率低）。
4.有或无轻微的神经系统阳性体征，如腱反射活跃，掌颌反射、吸吮反射、Rossolimo征阳性，且为非系统性或不对称性。
5.实验室检查
①TCD和（或）彩超检查有脑灌注动脉狭窄或闭塞改变；②CT和（或）MRI检查无或有无明确相应体征的腔隙性脑梗死和（或）轻度白质脱髓鞘改变；③DSA/CTA/MRA检查发现脑灌流动脉有狭窄或闭塞或小动脉硬化改变；④PET、SPECT、CTP等脑功能性影像学检查确认有脑血流低下。
6.应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有效。
7.排除其他导致发生上述症状的疾病。
对上述诊断标准的说明：
1.上述标准中2、3条为必备条件；具有1、2、3、4、7条者即可临床诊断；若再具有5条中任何1项则可确诊。
2.年龄原则上为60岁以上，因在45岁左右该病症状易与神经症、更年期综合征等症状叠加，有时难明确分辨。但又考虑到脑动脉硬化、脑动脉炎等有年轻化趋势，故放宽到45岁，诊断时综合判断。
3.TCD目前临床广泛应用，但因目前多种原因，判断可能有误，其价值应全面考虑。
4.在既往的慢性脑缺血诊断中，由于时代不同，应用影像学检查研究较少，实际上，近年来随着影像学检查的普及和广泛应用，在具有脑血管病危险因素的高血压、糖尿病等慢性脑缺血患者中，发现所谓“无症状性腔隙性脑梗死和（或）白质脱髓鞘”者甚多。另外如PET、SPECT、CTP等还可直接反映出低灌注；磁共振波谱成像（MRS）能显示相应的脑代谢障碍；其他如MRI多参数功能灌注成像、动态磁敏感对比增强（DSC）、动脉自旋标记（ASL）及TRUST-MRI等相关成像技术等均可用于评估慢性脑缺血的脑血流及代谢异常，在可能时尽可能应用，以充实慢性脑缺血的实验研究证据，提高其诊断的准确性。
【临床分型】
最常见，目前文献报告最多，危险性大，一旦发展成椎-基底动脉血栓，其病死率达20%～30%。其诊断标准为：
（1）符合慢性脑缺血诊断依据。
（2）具有椎-基底动脉供血不足症状：主要以头晕、行走不稳感、倾斜感、摇摆感、站立不稳感或头重脚轻感为主，可持续几天、几周，甚至时间长达数月、数年，一般不伴恶心、呕吐；症状重时可为眩晕，伴头痛、恶心、耳鸣、视物模糊或发花，肢体乏力，颜面或口周等感觉异常（三叉神经感觉核缺血）。上述症状可有波动性，时轻时重，体位变动时或行走时间较长时头晕加重，卧位时减轻或消失。
（3）有或无神经系统轻度定位体征，如腱反射活跃、双侧Rossolimo（+）、闭目站立不稳感等。
（4）MRI有或无脑干腔隙性脑梗死、轻度小脑萎缩、四脑室轻度扩大等。MRA或CTA可显示椎-基底动脉粥样硬化、不规则狭窄或延长扩张等（图3-1-1）。
（1）符合慢性脑缺血诊断依据。
（2）主要表现为前脑功能障碍，即以精神症状为主：记忆力减退，特别是近事遗忘、名称遗忘等，反应迟钝，表情淡漠，注意力不集中，情绪不稳定（焦虑、易怒、强哭强笑），失眠，工作能力下降，判断力下降，随时间推移甚至可出现人格改变、偏执、轻度痴呆，偏侧肢体发麻、酸困、发凉等。
（3）无确切系统的神经定位体征，可有吸吮反射阳性、掌颌反射阳性、Rossolimo（+）、腱反射活跃等。
（4）影像学有或无大脑半球腔隙性脑梗死、轻度脑萎缩及不同程度的白质脱髓鞘。MRA或CTA检查，颈总动脉、颈内动脉系统可有血管狭窄或动脉粥样硬化改变。
（1）符合慢性脑缺血诊断依据。
（2）临床症状既有前循环供血不足症状，又有后循环供血不足症状。
（3）影像学表现可有无症状性多发性腔隙性脑梗死、白质脱髓鞘、轻度脑萎缩等，颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统动脉硬化、不规则狭窄或闭塞等异常。
有脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、慢性心功能不全等）；有慢性脑供血不足症状。
符合Ⅰa型+脑动脉硬化旁证［冠心病、眼底和（或）外周动脉硬化表现］。
Ⅰ型+脑白质脱髓鞘（占3/6及以下）和（或）彩超、TCD异常。
Ⅰ型+广泛脑白质脱髓鞘和（或）无症状性腔隙性脑梗死。
Ⅱ型+颈动脉和（或）椎-基底动脉不规则狭窄。
Ⅱ型+颈动脉和（或）椎-基底动脉节段性或广泛闭塞。
说明：
Ⅰ型：主要是临床症状。
Ⅱ型：在临床诊断基础上加上一般影像学改变。
Ⅲ型：在Ⅱ型基础上加上血管的结构性改变。
整体反映了随分级增高，发生脑卒中的危险性越大。
【治疗】
1.防治引起脑血管病的危险因素，如有效的治疗高血压、糖尿病、高脂血症，如疑血管为炎性狭窄，可行抗炎治疗等。
2.抗血小板聚集治疗，防治血栓形成；服用他汀类药物等，保护血管内皮细胞。
3.服用中成药，副作用小且作用靶点广。
4.对症治疗。
【病例】
患者，男，68岁，持续性头晕伴走路轻飘感5个月。有高血压病史7年。神经系统检查无任何阳性体征。
