第二节 短暂性脑缺血发作
【定义】
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）传统定义是指脑动脉一过性缺血，引起短暂的局灶性脑功能障碍，一般持续数分钟、数小时，并在24小时内完全恢复正常，但可反复发作。后经多年临床观察，发现TIA的临床症状很少超过1小时，因此依据发作时间概念定义TIA是指脑或视网膜动脉缺血，引起短暂的局灶性神经功能障碍，典型的临床症状持续时间一般在1小时之内，且没有急性脑梗死证据，可反复发作。2009年，美国心脏协会和美国卒中协会又提出了强调MRI检查确定有无脑实质损害在诊断TIA中的作用，使TIA诊断从时间依据转变为组织依据的新定义：是指脑、视网膜局灶性缺血所导致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。即DWI有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA；但又考虑到目前我国影像检查的限制，2011年TIA中国专家共识组提出，如无法进行影像检查建议仍采用传统24小时的定义，诊断为临床确诊TIA。
【病因和发病机制】
有多种因素，目前尚难确切解释，主要认为与微栓塞及血管痉挛有关。来源于动脉的微栓子进入脑内小动脉，刺激小动脉痉挛，导致局部缺血发生症状，当痉挛缓解，微栓子溶解或移向动脉远端时，血管再通症状恢复；栓子原脱落处的动脉内皮下胶原直接暴露于血流后，可吸附血小板及纤维蛋白原形成新的微栓子，微栓子反复脱落，并由于血流分层平流现象，使由此同一来源的微栓子抵达同一血管部位，故虽反复发作但症状、体征刻板。另外，供应脑部的血管狭窄加上血流动力学障碍也是引起TIA的常见原因。
【临床主要特点】
1.多见于中老年人，多伴有脑血管病危险因素。
2.急性起病，症状和体征常在数分钟内达高峰。
3.有确切的局灶性脑或视网膜缺血症状。
4.持续时间短暂，症状多在1小时内恢复，最长不超过24小时。
5.症状、体征恢复完全，不遗留后遗症，间歇期完全正常。
6.可反复发作，症状具有相对刻板性，多次发作后易发展为脑梗死。
7.影像学检查排除其他疾病，CT或MRI DWI检查无相应责任病灶；CTA、MRA、DSA常可发现有脑血管结构性异常；SPECT和PET检查，在疾病发作期甚至在发作间歇期可发现局部脑血流量减少和脑代谢率降低。
【分型】
可表现为：①偏侧肢体及面舌中枢性瘫痪；②偏身感觉障碍；③偏盲；④语言障碍；⑤单眼黑蒙（视网膜动脉缺血）；⑥单眼失明伴对侧肢体无力，是颈内动脉虹吸部病变所致TIA的典型症状；⑦少数患者可有精神异常、情感障碍、记忆、计算障碍等。
可表现为：①头晕或眩晕、恶心、呕吐；②平衡障碍；③吞咽困难，构音障碍，声音嘶哑；④复视或双眼黑蒙；⑤交叉性瘫痪；⑥交叉性感觉障碍；⑦跌倒发作等。
临床表现为单侧肢体无力、抖动，与局灶性运动性癫痫发作类似，但在发作期间脑电图或视频脑电图监测均无癫痫波释放可予以鉴别。这是颈内动脉系统TIA的一种少见形式，主要与多种原因引起的低灌注有关。
【治疗】
1.去除危险因素
如控制高血压、糖尿病，调节血脂，改变不良生活习惯等。在降压治疗中将血压控制在何种水平，目前尚无一定标准，对于无脑动脉明显狭窄或轻、中度狭窄者，可将血压控制到正常水平；对一侧颈动脉重度狭窄者，血压应维持在较高水平（如收缩压<130mmHg），如双侧颈动脉均有重度狭窄者，血压应维持在更高水平（如收缩压<150mmHg）。原则是缓慢降压，密切观察，以患者能耐受的低压水平程度为准（血压下降，患者不感有头晕等脑缺血症状）。
2.以急诊相待，尤其对颈动脉系统TIA者，尽可能立即入院，积极治疗，主要原则是：
（1）由血流动力学为主引起者，行扩容治疗，可用羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐；改善心功能。
（2）由微栓塞为主引起者，行抗凝、抗血小板聚集治疗。①对非心源性微栓塞者，首选阿司匹林（50～325mg/d）口服或奥扎格雷钠静滴；不能耐受阿司匹林或仍有发作者，也可用氯吡格雷75mg/d、噻氯匹定。对于起病24小时内联合应用氯吡格雷（首次300mg/d负荷剂量，后续75mg/d）和阿司匹林（75mg/d）治疗21天，随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90天，有降低短期（90天）卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义，这能否常规推荐使用还有待进一步验证。另外用他汀类药物，保护血管内皮细胞，稳定斑块；②对心源性微栓塞者，即有明确心房颤动的TIA患者，推荐华法林治疗（INR 2.0～3.0）或用低分子肝素。如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受，可改用阿司匹林。
（3）对TIA发作病因暂时不明者，可采用综合治疗，如患者血压不高，可采用升压疗法，增加脑灌注；其他可采用扩容、抗凝及扩血管等治疗。
（4）手术治疗：据血管病变及手术可及情况，可选用支架或动脉内膜切除术。
（5）TIA患者早期发生卒中的风险很高，有报道7天内的卒中风险为4%～10%，90天卒中风险为10%～20%，90天复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%，患者虽经积极治疗，仍有部分患者可转变为脑梗死，这是目前医疗纠纷焦点之一，应向家属及患者耐心解释，取得其谅解。