第三节 胸腔镜手术适应证和禁忌证
在经历了20多年的迅猛发展和广泛普及之后，现代电视胸腔镜手术的适应证已经十分广泛。到目前，胸腔镜技术已经应用到了几乎所有胸外科疾病的诊治中；绝大多数的胸外科手术都可以在胸腔镜下完成。尤其是近年来全胸腔镜肺叶切除＋淋巴结清扫术在肺癌治疗中的普及，让胸腔镜手术占据了很多单位胸外科手术中的绝大多数。具体地讲，胸腔镜手术的适应证与禁忌证可以细述如下。
一、适应证
（一）诊断性胸腔镜手术适应证
1.胸膜疾病
（1）胸腔积液：
1）胸腔积液原因不明，经多次胸穿抽液检查仍不能确诊者。
2）恶性胸腔积液已临床证实，但需要确切的病理学诊断以指导治疗者。
3）肺癌合并胸腔积液，不能确定有无胸膜转移者。
（2）胸膜活检：
1）局限性或弥漫性胸膜病变，经胸膜穿刺活检不能获得诊断者。
2）胸膜病变位于纵隔、横膈或肺表面，不宜胸穿活检者。
（3）可疑胸膜结核或胸膜间皮瘤者。
2.肺疾病
（1）弥漫性肺疾病：
1）间质性或弥漫性肺疾病，经纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检不能获得诊断者。
2）可疑转移性肿瘤，需明确诊断者。
（2）孤立性肺结节：
常规方法不能明确诊断者。
3.纵隔肿瘤
（1）可疑恶性淋巴瘤：
治疗前可获得详细的细胞学诊断和分型，以决定放疗或化疗。
（2）无法手术的纵隔肿瘤活检：
可获得明确的病理诊断。
4.心包疾病
（1）心包活检：
胸腔镜手术提供在心包任何区域活检的可能性。
（2）心包积液：
胸腔镜是获得积液标本的可靠方法。
5.胸外伤
（1）血胸：
中等量血胸，或胸腔引流量＞150ml/h，连续2小时以上，可疑进行性血胸者。
（2）可疑气管、支气管断裂：
其他方法无法明确诊断者。
（3）下胸、上腹部外伤：
怀疑膈肌破裂，不能明确诊断者。
6.肿瘤分期
用于肺癌和食管癌的T和N分期，同时还可协助判断同侧肺内有无转移（M分期）。
（二）治疗性胸腔镜手术适应证
1.胸膜疾病
（1）恶性胸腔积液：
明确诊断后行滑石粉或其他化学药物胸膜固定，消灭胸腔积液。
（2）脓胸：
1）急性脓胸经胸腔穿刺或闭式引流术后，引流不畅、感染难以控制者。
2）外伤继发急性脓胸、胸内存在异物，需手术取出者。
3）慢性脓胸早期，肺表面纤维膜形成，经胸腔闭式引流后，肺不能复张、胸腔内残腔难以消除者。
（3）胸膜肿瘤：
1）胸膜良性肿瘤。
2）局限型胸膜间皮瘤，未侵及胸壁者。
3）比较局限的胸膜转移癌，原发肿瘤已经完全控制，无其他远处转移者。
（4）自发性气胸：
1）两次以上（含2次）反复发作的单侧自发性气胸。
2）经胸腔闭式引流后持续漏气或肺复张不良者（72小时以上）。
3）双侧自发性气胸，不论是否同时发生。
4）张力性自发性气胸。
5）自发性血气胸。
6）特殊职业者，如潜水员、空勤人员、野外工作者等。
2.肺疾病
（1）肺大疱：
1）反复破裂造成自发性气胸者。
2）体积大，压迫肺组织，影响患者呼吸功能者。
3）合并反复感染或咯血症状者。
（2）肺良性肿瘤或病变。
（3）周围型、可切除的肺转移瘤。
（4）原发性肺癌：无明显纵隔淋巴结肿大的早期周围型肺癌。部分技术成熟的单位可尝试中心型肺癌的肺叶切除、袖式肺叶切除或全肺切除。
（5）肺气肿：经术前筛选检查适合肺减容手术者。
3.纵隔疾病
（1）纵隔良性肿瘤：
1）纵隔神经源性肿瘤（部分位于椎管内的哑铃形肿瘤除外）。
2）胸腺瘤或胸腺癌，外侵不明显者。
3）纵隔其他肿瘤：如畸胎瘤、肠源性囊肿、支气管囊肿、心包囊肿等。
（2）重症肌无力合并胸腺增生或胸腺瘤者。
（3）乳糜胸：自发性和继发性。
4.食管疾病
（1）食管平滑肌瘤。
（2）贲门失弛缓症：无手术史，最好无食管扩张史者。
（3）其他：如食管憩室、食管囊肿等。
（4）食管癌：中上段食管癌，可行胸腔镜联合腹腔镜或开腹，胸内或颈部吻合。
5.胸部外伤
（1）血胸或血气胸。
（2）胸腔异物。
（3）肺裂伤。
6.胸交感神经手术
（1）手汗症。
（2）雷诺综合征。
（3）先天性长QT综合征。
（4）癌性顽固性上腹痛：胰头癌等。
7.心脏疾病
（1）心包疾病：
1）心包积液：顽固性良恶性积液。
2）心脏压塞：
（2）动脉导管未闭。
（3）辅助小切口冠状动脉搭桥术。
8.胸椎疾病
（1）胸椎间盘脓肿引流。
（2）胸椎间盘或椎体活检。
（3）胸椎间盘突出切除。
（4）胸椎侧凸或后凸畸形前方松解矫正。
（5）胸椎间盘间隙植骨融合。
二、禁忌证
1.既往有患侧胸部手术史，或者胸膜感染史，胸膜肥厚粘连严重、胸腔镜不能进入者。
2.一般情况差，心、肺功能严重损害、恶病质，不能耐受手术者。
3.肺功能差，不能耐受单肺通气者。
4.因各种原因不适合全麻手术者。
（李 运）
参考文献
1.Kaiser LR.Video-assisted thoracic surgery current state of the art.Annals of surgery，1994，220（6）：720-734.
2.Kaiser LR，Shrager JB.Video-assisted thoracic surgery：the current state of the art.AJR，1995，165：1111-1117.
3.Shaw JP，Dembitzer FR，Swanson SJ，et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy：State of the art and future directions.Ann Thorac Surg，2008，85：S705-S709.
4.Swanson SJ，Herndon JE II，D’Amico TA，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：Report of CALGB 29802-A prospective，multi-institution feasibility study.J Clin Oncol，2007，25：4993-4997.
5.Patterson GA，Pearson FG，Cooper JD，et al.Pearson’s thoracic and esophageal surgery.New York：3rd edition.Churchill Livingstone，2008.
6.Shields TW，LoCicero J.General thoracic surgery.7th edition.Philadelphia：Lippincott Williams ＆ Wilkins.，2009.
7.陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997.
8.李辉.胸外科学.北京：北京大学医学出版社，2010.