第二节 胸腔镜外科医师的教育与培训
一、胸腔镜外科医师应具备的条件
胸腔镜外科医师必须是能独立开展常规胸外科手术的胸外科医师。这是因为，首先胸腔镜手术与常规开胸切口下完成的同种手术没有本质区别，基本的手术原则、流程以及相关的解剖结构和方法是一致或完全一样的。没有对相应的开胸手术基本方法的掌握和经验积累，直接在胸腔镜下手术，其进步势必相当艰难；其次，所有的胸腔镜手术，在术中遇到困难情况，如致密粘连或难以显露时都可能需中转为常规开胸手术，遇到胸腔镜下无法处理的大出血时，更是要毫不犹豫的立即中转为开胸手术处理。这时，如果没有开胸手术良好的基本功，则很难应付这些情况，手术实有很大安全隐患。
二、理论学习
胸腔镜手术与传统开胸手术有较大区别，首先，它依赖于一系列内镜设备和内镜器械，还包括内镜切割缝合器、闭合器等特殊耗材，这些都需要从业医师在开展之前细加了解，做到熟练使用。其次，胸腔镜手术是目视“屏幕术野”，从固定方向伸入的长柄器械的操作，其手眼配合完全不同于传统的开胸手术。自小切口固定方向进出器械进行显露和分离的特点也需要一个逐渐掌握的过程。这期间，要加强理论学习，除了要学习掌握基本的手术学知识之外，还要学习胸腔镜外科方面的专著，其中重点是要学习胸腔镜仪器的工作原理和使用方法、胸腔镜手术器械的功能和使用方法、胸腔镜手术的适应证和禁忌证、胸腔镜切口制作的原则及其他基本技术要点、常用手术的基本方法等。另外，还要多向有经验的胸腔镜外科医师请教，或聆听他们的讲课，从他们的经验和教训中丰富自己的理论，并培养自信心。
三、技术训练
（一）模拟器训练
当前，在内腔镜手术的培训中，已经有很多商品化的模拟训练器。初次接触腔镜手术的医师一定要首先在这种模拟器上进行基本功的训练。训练内容应当包括如下方面。
1.手眼配合
传统的胸外科医师习惯了直视下的手术方法，在初次接触胸腔镜手术时，很难马上适应这种看着屏幕做手术的模式，其中手眼配合是最先需要适应和熟悉的内容。可以通过左右手两把抓钳抓持并相互递送物品的方法加以练习。
2.分离
解剖分离是所有手术中最基本的动作。可以购置一些葡萄和新鲜鸡肉，在胸腔镜下练习剥葡萄皮，或剥离鸡皮，要在模拟器上适应并熟悉分离操作的基本技能，尤其要学会把握分离的力道和层次。
3.结扎
结扎也是外科基本功。胸腔镜套管不需要密封，所以一般采用体外打结，再以推结器将结推入结扎点并收紧的打结方法。这需要在模拟器中加以训练和熟悉，尤其要掌握原位打结的方法。
4.缝合
缝合操作是胸腔镜手术中较难的基本功，对于手术者腔镜下操作的协调性、灵活度和立体感都有较高要求。只有在上述最基本的动作相当熟练之后才能逐渐学习和掌握。缝合时，针从切口的进出、持针角度的调整以及缝合深浅把握都是需要反复练习的基本要点。
（二）动物实验
1.实验动物
胸腔镜手术的实验动物通常选用中型动物，如体重20～40kg的杂种狗，或30～60kg的猪。
2.麻醉及器械准备
全身麻醉，务必采用双腔气管插管，能够实现单肺通气，否则很难进行舒适有效的手术练习。在器械方面，除了基本的胸腔镜设备和常用器械外，还要配备电刀和吸引器，有条件的话也可再配备超声刀、Ligasure、内镜直线切割缝合器及其钉仓、连发钛夹等。
3.切口制作
依据动物不同而有差异，但总的原则是，胸腔镜的观察孔尽可能远离手术的目标部位，两个操作孔分布于观察孔两侧，稍接近目标部位，但也不要直上直下，否则操作会很别扭。三个小孔要尽量分开，以免手术器械相互干扰“打架”。
4.手术操作
进入胸腔后首先要全面探查，辨认胸腔内的重要结构，可利用两把卵圆钳相互配合夹持，依次翻看各叶肺组织，辨认肺门及叶间结构。在此过程中进一步熟练手眼配合以及胸腔镜下动作的协调性和熟练度。手术过程中要注意动作的柔和性，避免生拉硬拽；要有同人体手术一样的严肃态度和微创观念，要注意不急不躁，以练习各种基本功为主要目的，而不是以完成多少种手术为目的。练习的内容要遵循由易到难、由简单到复杂的原则，充分利用实验动物资源。可先行胸膜活检、肺楔形切除、心包开窗等简单操作，再行食管游离、肺叶切除等复杂操作。
四、临床实践
（一）观摩手术
胸腔镜手术将所有的操作过程直观地展示在屏幕上，助手和参观者看到的图像与术者完全一样，因此非常方便教学。初学者一定要创造机会尽可能多观摩手术。既要看现成的手术录像，也要亲临手术室，直接观摩现场手术。在现场要注意看不同手术其切口位置的选择和手术者的站位情况。切口选择的恰当与否直接影响着手术的难易度，甚至决定着手术的成败，初学者一定要多加请教，在切口选择上多动脑筋。手术中还要多与术者沟通学习，不但要注意学习每种手术操作流程和技术规范，还要注意学习术者每个操作动作的“巧劲”和“力道”，这在腔镜手术中尤其重要。
（二）手术实践
胸腔镜手术在最终开展起来之前，务必注意要先接受上述的培训过程。只有这样才能真正在自己主刀手术时不别扭，有信心，并逐渐走上良性的成长之路。习惯了传统开胸手术的医师在刚刚开始胸腔镜手术时总会有一个适应过程。这期间可能会出现别扭、沮丧、急躁和不耐烦等不良情绪，要尽可能克服。最初的几例手术中，最好能请一位有丰富经验的胸腔镜外科医师现场指导，这一点对于很快上手、少走弯路十分重要。
（许 林）
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