第二节　产前检查

一、概述

产前检查是降低孕产妇和新生儿死亡率的重要措施，定期检测胎儿宫内生长发育情况，监护孕妇生理与心理变化，及时给予相应的指导和治疗。首次产前检查时间从确诊妊娠开始，检查时间一般在妊娠6～8周为宜。妊娠20～36周每4周检查1次，妊娠37周后每周检查1次，共行产前检查9～11次。高危妊娠时，酌情增加产前检查次数（表5-3）。

二、孕产期首次检查和复诊检查

详细询问现病史、月经史、孕产史、既往史、家族史等，并进行系统的全身检查、产科检查和必要的辅助检查。

年龄＜18岁容易发生难产；高龄初产妇（≥35岁）容易并发妊娠期高血压疾病、产力异常、胎儿发育异常等。

如妊娠早期接触放射性及有毒、有害物质的孕妇，容易引起胎儿畸形及发育异常等，并应进行血常规及肝功能等相应检查。

了解妊娠早期有无患病、用药、发热及阴道出血史；了解早孕反应，饮食营养、职业状况、工作环境、运动（劳动）、睡眠及大小便情况等。了解有无吸毒、吸烟、酗酒等情况。

从末次月经（last menstrual period，LMP）第1日算起，月份减3或加9，日期加7。例如末次月经第一日是2017年1月20日，预产期应为2017年10月27日。实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。如末次月经时间为农历日期，应换算为公历日期再推算预产期。如各种原因导致末次月经不清楚或哺乳期尚未月经来潮而受孕，或者月经周期不规律者，可根据早孕反应出现的时间、尿妊娠试验阳性时间与血hCG升高的时间、胎动开始时间、子宫底高度及B型超声测量的胎囊大小（GS）、头臀长度（CRL）、胎儿双顶径（BPD）及股骨长度（FL）值等加以估计。

了解月经周期，月经周期延长、缩短或不规律者应根据B型超声检查结果重新核对孕周并推算预产期。如月经周期45日的孕妇，预产期应推迟15日。了解孕次、既往有无流产、早产、难产、死胎、死产、分娩方式及有无产后出血史，了解出生时新生儿情况等。

了解有无高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、血液病、结核病等合并症，以及治疗情况。了解有无手术史及手术情况。

询问家族中有无妊娠合并症、双胎妊娠及有无高血压、糖尿病或其他遗传性疾病等。对有遗传疾病家族史者，应早期作遗传咨询，以减少遗传病儿的出生率。

询问年龄、职业、血型、健康状况，有无传染性及遗传性疾病等。

注意孕妇发育、营养及精神状态；有无贫血及营养不良情况；注意步态及身高，身材矮小（＜145cm）常伴有骨盆狭窄；注意有无脊椎及下肢畸形情况；测量体重，计算体质指数（body mass index，BMI），BMI =体重（kg）/身高（m）²，评估营养状况；测量血压，正常血压不应超过140/90mmHg；当血压超过140/90mmHg，或超过基础血压30/15mmHg时，应考虑有妊娠期高血压疾病的发生；心脏有无病变，必要时在妊娠20周后行心脏超声检查；检查乳房发育情况、乳头大小及有无乳头凹陷，有凹陷者，及时纠正，为产后哺乳作准备；注意脊柱及下肢有无畸形；常规妇科检查了解生殖道发育及有无畸形情况等。

血常规、血型、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、HBsAg、梅毒螺旋体、HIV筛查和B型超声检查等。

①建立保健手册，规范系统进行产前检查；②认识流产的症状和预防；③避免接触放射性等有毒有害物质，患病时避免滥用药物，慎用疫苗，戒除不良生活嗜好；④注意休息，保证充足睡眠，有利于胚胎早期的分化和发育，避免过度劳累，防止流产的发生；⑤避免精神刺激，及时咨询医生解决不良情绪，预防孕期及产后心理问题的发生；⑥孕妇新陈代谢快，衣服应宽松、舒适、易吸汗为宜，避免穿高跟鞋，可穿弹力袜以减少下肢静脉曲张的发生；⑦孕早期应避免或节制性生活，以免导致流产；⑧加强孕期营养，补充叶酸0.4～0.8mg/d至妊娠3个月。

复诊检查是了解前次检查后有何不适，及时发现异常情况，确定孕妇和胎儿的健康状况，指导此次检查后给予相应的处理。

1.询问病史　有无头痛、眼花、水肿、阴道流血、阴道分泌物异常，询问胎动变化、饮食、睡眠、运动情况等，经检查后及时给予相应处理。

2.全身检查　测血压、体重，评估体重增长是否合理；有无水肿及其他异常。复查血常规、尿常规。

3.产科检查　包括腹部检查、产道检查、胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量等。适时行B型超声检查。

（1）腹部检查：排尿后仰卧于检查床上，头稍垫高，双腿略屈曲分开，暴露腹部。检查者站在孕妇的右侧。

1）视诊：注意腹部形状及大小。多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多时，腹部较大、宫底较高；胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）、孕周推算错误等时，腹部较小、宫底较低。腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低时，可能是肩先露；尖腹（多见于初产妇）或悬垂腹（多见于经产妇），可能伴有骨盆狭窄。

2）触诊：先测子宫长度及腹围，子宫长度是宫底到耻骨联合上缘的距离；腹围是平脐绕腹一周的数值。再用四步触诊法（four maneuvers of Leopold）检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接（图5-6）。做前三步手法时，检查者面向孕妇面部，做第四步手法时，检查者面向孕妇足部。

第一步：检查者两手置于子宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。再以两手指腹相对交替轻推，判断子宫底部的胎儿部分，若为胎头，则硬而圆，有浮球感；若为胎臀则柔软而宽，形态不规则。

第二步：确定胎产式后，检查者两手分别置于腹部左右侧，深按进行检查。胎背平坦饱满、胎儿肢体高低不平且可变形、活动，同时，须确定胎背向前、向侧方或向后。

第三步：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部，查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。未衔接入盆时，可左右推动胎先露部；已衔接时，胎先露部不能被推动。

第四步：检查者左右手分别放于先露部的两侧，沿骨盆入口方向往下深压，进一步核查胎先露部的诊断是否正确，并判断胎先露部入盆程度。先露为头时，一只手能顺利进入骨盆入口，另一只手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露的时候，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露的时候，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

3）听诊：靠近胎背上方的孕妇腹壁上，胎心音听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚（图5-7）。听诊部位取决于先露类型及其下降程度。

（2）骨盆测量：骨盆大小、形状对分娩有直接影响，决定胎儿能否顺利经阴道分娩。骨盆测量分外测量和内测量两种：

1）骨盆外测量（external pelvimetry）：间接判断骨盆大小及形态，用骨盆测量器测量以下径线：

①髂棘间径（interspinaldiameter，IS）：孕妇取伸腿仰卧位。两髂前上棘外缘的距离（图5-8），正常为23～26cm。

②髂嵴间径（intercristaldiameter，IC）：孕妇取伸腿仰卧位。两髂嵴外缘最宽的距离（图5-9），正常为25～28cm。

③骶耻外径（external conjugate，EC）：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，第5腰椎棘突下（相当于腰骶米氏菱形窝的上角）至耻骨联合上缘中点的距离（图5-10），正常为18～20cm。此径线是骨盆外测量中最重要的径线，可间接推测骨盆入口前后径长度。骶耻外径值减去1/2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即为于骨盆入口前后径值。

④坐骨结节间径（intertuberaldiameter，IT）又称出口横径（transverse outlet，TO）：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱膝，测两坐骨结节内侧缘的距离（图5-11），正常为8.5～9.5cm，能容纳成人横置手拳。此径线直接测出骨盆出口横径长度，若＜8cm时，应加测出口后矢状径。

⑤出口后矢状径（posterior sagittal diameter of outlet）：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离。检查者右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外的骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，将骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径中点，另一端放于骶骨尖端处，测量出口后矢状径值（图5-12），正常为8～9cm。此值较大时，可弥补稍小的坐骨结节间径。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和＞15cm，显示骨盆出口狭窄不明显。

⑥耻骨弓角度（angle of pubic arch）：两手拇指指尖斜着对拢置于在耻骨联合下缘，左右两拇指平置于耻骨降支上，测量两拇指间角度即为耻骨弓角度（图5-13），是骨盆出口横径的宽度，正常为90°，小于80°为不正常。

2）骨盆内测量（internal pelvimetry）：孕妇取仰卧截石位。妊娠24～36周、阴道松软时测量为宜。过早，阴道较紧；近预产期，易引起感染。主要测量的径线有：

①对角径（diagonal conjugate，DC）：骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常为12.5～13cm；此值减去1.5～2cm为骨盆入口前后径的值，称为真结合径（true conjugate），正常为11cm。检查者将一手示、中指伸入阴道，中指指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴于耻骨联合下缘，另一只手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖到此接触点的距离，为对角径（图5-14）。测量时，中指指尖触不到骶岬上缘，显示对角径＞12.5cm。骨盆入口最短前后径不是对角径和真结合经，而是产科结合经（obstetrical conjugate），此值无法用直接测量，可通过对角径减去2.5cm左右间接算出，正常为10cm，该值取决于耻骨联合高度和倾斜度（图5-15）。

②坐骨棘间径（bi-ischial diameter）：为两坐骨棘间的距离，正常为10cm。方法为一只手示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离（图5-16）。坐骨棘间径是中骨盆最短的径线，过小时，会影响胎头的下降。

③坐骨切迹宽度（sciatic notch width，SNW）：即骶棘韧带宽度，代表中骨盆后矢状径，为坐骨棘与骶骨下部的距离。将阴道内的示指放于韧带上移动（图5-17），正常时能容纳3横指（5.5～6cm），否则提示中骨盆狭窄。

（3）阴道检查：妊娠早期初诊时，可做盆腔双合诊检查。妊娠24周左右，首次产前检查时，测量对角径。妊娠最后1个月应避免阴道检查。

（4）肛门指诊检查：了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度、出口后矢状径。

4.胎儿情况　胎儿生长发育、胎产式、胎方位、胎心率、胎动及羊水量，必要时行B超检查。

5.辅助检查　常规检查有血常规、出凝血时间、尿常规、肝功能、肾功能、糖耐量试验、宫颈细胞学、阴道分泌物、尿液镜检等检查。根据具体情况做下列检查：①出现妊娠合并症，按需进行血液化学、电解质测定以及胸部X线、心电图、乙型肝炎抗原抗体等检查；②胎位或胎心不清时，应行B型超声检查；③高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应做唐氏筛查、检测血甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、羊水细胞培养行染色体核型分析等。

6.进行健康宣教，并预约下次复诊日期。