第二节　视　　诊

大多数非儿科医生认为婴幼儿的体检很难进行,因为婴幼儿不好交流。 但婴幼儿也不会刻意隐藏他们的症状,因此,简单的观察是了解婴幼儿最直接的方法。 但是要注意规避一些不利的因素,如孩子常躁动不合作。 此时,让孩子坐在父母怀里,医生就座低于患儿视线水平可有助于检查,这样可以减轻患儿的紧张感。 进行腹部视诊前,患儿最好先排空膀胱,取仰卧位,充分暴露全腹,上至剑突,下至耻骨联合,躯体其他部分应遮盖,暴露时间不宜过长,以免腹部受凉引起不适。 光线宜充足而柔和,从前侧方射入视野,有利于观察腹部表面的器官轮廓、肿块、肠型和蠕动波,医生应位于患儿右侧,按一定顺序自上而下地观察腹部,有时为了查出细小隆起或蠕动波,视诊者应将视线降低至腹平面,从侧面呈切线方向进行观察。

对于婴幼儿,首先应观察被检查患儿全貌,是否有立即被检查者发现的体征? 患儿是否有病容和脱水征? 是否有明显的畸形? 皮肤是否有明显的表现,如黄疸、皮下青肿、瘀点、静脉曲张? 患儿营养状况如何? 观察腹部的形状是膨隆还是平坦? 有无明显发现如血管、条纹(拉伸的标志)、异常脉管系统、变色如瘀斑? 然后,再进行全面的视诊以寻找阳性症状。 一般来讲,小儿腹部视诊的主要内容包括腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型以及腹壁其他情况等。

一、腹部外形

应注意腹部外形是否对称,有无全腹或局部的膨隆或凹陷,有腹水或腹部肿块时,还应测量腹围的大小。 小儿腹部外形为方形,腹部外形较饱满,尤其在餐后,前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面,称为腹部饱满,属于正常腹部外形。

(一)腹部膨隆

平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面,外观呈凸起状,称腹部膨隆(abdominal distension),可因生理状况如肥胖,或病理状况如腹水、腹内积气、腹腔巨大肿瘤等引起,因情况不同又可表现为以下几种:

1.全腹膨隆

弥漫性膨隆指腹部呈球形或椭圆形,除因肥胖、腹壁皮下脂肪明显增多,脐凹陷外,因腹腔内容物增多所致者腹壁无增厚,腹压影响使脐突出。 常见于下列情况:

(1)腹腔积液:

腹腔内有大量积液称腹水(ascites)。 平卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致侧腹壁明显膨出扁而宽,称为蛙腹(frog belly)。侧卧或坐位时,因液体移动而使腹下部膨出,常见于肝硬化门静脉高压症,腹水量多致腹压增高,此时可使脐部突出,亦可见于结核性腹膜炎、肝病低蛋白血症、缩窄性心包炎等。 腹膜有炎症或肿瘤浸润时,腹部常呈尖凸型,称为尖腹(apical belly)。

(2)腹内积气:

腹内积气多在胃肠道内,大量积气可引起全腹膨隆,使腹部呈球形,两侧腰部膨出不明显,移动体位时其形状无明显改变,见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹,小儿常见于肠套叠、先天性巨结肠、肠扭转或直肠肛门狭窄。

积气在腹腔内,称为气腹(pneumoperitoneum),见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹,前者常伴有不同程度的腹膜炎。 胆道系统穿孔所致腹内积气较少见。

(3)腹内巨大肿块:

如巨脾、畸胎瘤、Ⅰ型糖原积聚病所致肝脏的持续膨大等,可引起全腹膨隆。

当全腹膨隆时,为观察其程度和变化,常需测量腹围。 方法为让患儿排尿后平卧,用软尺经脐绕腹一周,测得的周长即为腹围(脐周腹围),通常以厘米为单位,还可以测其腹部最大周长(最大腹围),同时记录。 定期在同样条件下测量比较,可以观察腹腔内容物(如腹水)的变化。

2.局部膨隆

腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大,腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等。 视诊时应注意膨隆的部位、外形,是否随呼吸而移位或随体位而改变,有无搏动等。 脏器肿大一般都在该脏器所在部位,并保持该脏器的外形特征,如脾切迹等。

小儿肝胆外科的疾病常引起右上腹膨隆,常见于肝大(肿瘤、脓肿、淤血等),胆囊肿大等。 有时右上腹局部膨隆是由于腹壁上的肿块(如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等)而非腹腔内肝胆系统的病变。其鉴别方法是使患儿仰卧位作屈颈抬肩动作,使腹壁肌肉紧张,如肿块更加明显,说明肿块位于腹壁上。 反之如变得不明显或消失,说明肿块在腹腔内,被收缩变硬的腹肌所掩盖。 左上腹膨隆常见于脾大、结肠脾曲肿瘤和巨结肠。 腰部膨隆见于多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂大量积水或积脓。 脐部膨隆常因脐疝、腹部炎性肿块(如结核性腹膜炎致肠粘连引起)。 下腹膨隆常见于膀胱胀大,在排尿后可消失。 右下腹膨隆常见于回盲部结核或肿瘤,Crohn病及阑尾周围脓肿等。 左下腹膨隆见于降结肠及乙状结肠肿瘤,亦可因干结粪便所致。

局部膨隆近圆形者,多为囊肿、肿瘤或炎性肿块(后者有压痛亦可边缘不规则);呈肠形者,多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠等。 膨隆有搏动者可能是动脉瘤,如巨大肝血管瘤,亦有可能是位于腹主动脉上面的脏器或肿块传导其搏动。 膨隆随体位变更而明显移位者,可能为游走的脏器(脾、环状胰腺等)、大网膜或肠系膜上的肿块。 腹壁或腹膜后肿物(神经纤维瘤、纤维肉瘤等)一般不随体位变更而移位。 随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。 在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆,而卧位或降低腹压后消失者,为该部位的可复性疝。

(二)腹部凹陷

仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面,称腹部凹陷(abdominal concavity),凹陷亦分全腹和局部。

1.全腹凹陷

新生儿腹部一般呈膨隆,在儿童及青少年消瘦者仰卧位时可有腹部凹陷,见于消瘦和脱水者。 严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱,肋弓、髂嵴和耻骨联合显露,使腹外形如舟状,称舟状腹(scaphoid abdomen),见于恶病质,如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病,吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。 早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩,膈疝时腹内脏器进入胸腔,都可导致全腹凹陷。

2.局部凹陷

较少见,多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致,患儿立位或加大腹压时,凹陷可更明显。白线疝(腹直肌分裂)、切口疝于卧位时可见凹陷,但立位或加大腹压时,局部反而膨出。

二、呼吸运动

正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏,吸气时上抬,呼气时下陷,即为腹式呼吸运动,小儿以腹式呼吸为主。

腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛等。 腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。 腹式呼吸增强不多见,常为癔症性呼吸或胸腔疾病(大量积液等)。

三、腹壁静脉

正常患儿腹壁皮下静脉隐约可见,属正常现象。其他使腹压增加的情况(腹水、腹腔巨大肿物等)也可见静脉显露。

腹壁静脉曲张(或扩张)常见于肝病时门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时,此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗,称为腹壁静脉曲张。 门静脉高压显著时,于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射,形如水母头(caput medusae),常在此处听到静脉血管杂音。

为辨别腹壁静脉曲张的来源,需要检查其血流方向。 正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉,脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。 门静脉高压时,腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展,血液经脐静脉(胚胎时的脐静脉于胎儿出生后闭塞而成圆韧带,此时再通)脐孔而入腹壁浅静脉流向四方,同时可伴有胃肠道出血、脾大及腹水。 下腔静脉阻塞时,曲张的静脉大都分布在腹壁两侧,有时在臀部及股部外侧,脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转流向上。 上腔静脉阻塞时,上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流方向均转流向下,借简单的指压法即可鉴别。

检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉,医师将右手示指和中指并拢压在静脉上,然后一只手指紧压静脉向外滑动,挤出该段静脉内血液,至一定距离后放松该手指,另一手指紧压不动,看静脉是否充盈,如迅速充盈,则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。 再同法放松另一手指,观察静脉充盈速度,即可看出血流方向。

门静脉高压症高压通常由肝脏的疾病导致,如先天性肝纤维化所致继发性门脉高压。

四、胃肠型和蠕动波

正常小儿腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形,当胃肠道发生梗阻时,梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起,可显出各自的轮廓,成为胃型或肠型(gastral or intestinal pattern),伴有该部位的蠕动加强,可以看到蠕动波(peristalsis)。 胃蠕动波自左肋缘下开始,缓慢地向右推进,到达右腹直肌旁(幽门区),此为正蠕动波。 有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。 肠梗阻时可见到肠蠕动波,小肠梗阻所致的蠕动波多见于脐部,严重梗阻时,胀大的肠袢呈管状隆起,横行排列于腹中部,组成多层梯形肠型,并可看到明显的肠蠕动波,运行方向不一,此起彼伏,全腹膨隆,听诊时可闻及高调肠鸣音或呈金属音调。 结肠远端梗阻时,其宽大的肠型多位于腹部周边,同时盲肠多胀大呈球形,随每次蠕动波的到来而更加隆起。 如发生肠麻痹,则蠕动波消失。在观察蠕动波时,从侧面观察更易察见,亦可用手轻拍腹壁而诱发。 小儿常见于先天性巨结肠、先天性肛门闭锁等。

五、腹壁其他情况

皮疹　不同类型的皮疹提示不同的疾病,充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒)及药物过敏等。 紫癜和荨麻疹可能是过敏性疾病全身表现的一部分。 一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹。

色素　小儿全身皮肤颜色基本一致,青少年腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,如有散在深褐色色素沉着常为血色病。 胁腹部皮肤呈蓝色,为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致格雷特纳征(Grey-Turner sign),可见于急性出血坏死型胰腺炎。 脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象库伦征(Cullen sign)。 此外,长久的热敷,腹部可留下红褐色环状或地图样痕迹,类似皮疹。 全身性皮肤黄疸则提示胆道系统的梗阻,如弓形虫病、先天性胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、胆石症(包括肝内胆管结石、胆囊结石、胆总管结石等,很多婴幼儿和儿童结石症状不明显,应注意鉴别)、肝恶性间叶瘤及未分化肉瘤(常伴上腹部肿物、发热和体重下降)、肝胆横纹肌肉瘤(罕见)、先天性胆道发育不良(罕见)等引起胆道系统梗阻,通常需要外科手术治疗。 黄疸伴腹痛、寒战高热的Charcot 三联症或还伴有神经精神症状和休克的Reynolds 五联症则提示急性梗阻性化脓性胆管炎。 周期性发作的黄疸、腹痛和上消化道出血则是典型病例中胆道出血的三联症,它常常是由于肝胆创伤、胆管肿瘤或严重胆管感染所致。出现发绀和杵状指可能提示肝病,产生机制是在血液通过肺循环进行氧合作用时微小动静脉短路形成。 此外,需要注意外伤性腹腔脏器的损伤(肝、胰、脾均有可能,如胰腺的假性胰腺囊肿),通常在腹部表现为局部的瘀斑,伴血压下降等内出血现象以及腹膜刺激征时可诊断。

腹纹　多分布于下腹部,紫纹是皮质醇增多症的常见征象,出现部位除下腹部和髂部外,还可见于股外侧和肩背部。 由于糖皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀,真皮层中结缔组织胀裂,以致紫纹处的真皮萎缩变薄,上面覆盖一层薄薄表皮,而此时因皮下毛细血管网丰富,红细胞偏多,故条纹呈紫色。

瘢痕　腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹,有时对诊断和鉴别很有帮助,特别是某些特定部位的手术瘢痕,常提示患儿的手术史。 如右上腹直肌旁切口瘢痕标志曾行胆囊手术,右下腹McBurney 点处切口瘢痕标志曾行阑尾手术等。

疝　腹部疝可分为腹内疝和腹外疝两大类,以后者多见。 为腹腔内容物经腹部或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表凸出而形成。 婴幼儿脐疝多见;先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝;手术瘢痕愈合不良处可有切口疝;男性患儿腹股沟斜疝可下降至阴囊,该疝在直立位或咳嗽用力时明显,至卧位时可缩小或消失,亦可以手法还纳,如有嵌顿可引起急性腹痛,并伴呕吐,肛门停止排气排便等。

脐　脐部凸出或凹陷的意义已如前述,脐部分泌物呈浆液性或脓性,有臭味,多为炎性所致。 分泌物呈水样,有尿味,为脐尿管未闭的征象。 脐部溃烂,可能为化脓性或结核性炎症。

上腹部搏动　上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来,可见于正常较瘦患儿。 肝血管瘤时,上腹部搏动明显。

应注意视诊除观察之外,还要借助医师的感觉,如嗅觉和味觉,察觉大便或尿的气味就可以进一步了解是否有大小便失禁,枫糖浆气味的尿液可能提示枫糖尿病。 急性肝功能衰竭可出现肝病性口臭并呼出有特殊甜味的气息。 呼出酮味气体提示任何原因导致的能量不足或者糖尿病酮症酸中毒等。