第三节 中国健康服务业发展面临的机遇与挑战
一、健康服务业发展机遇
我国历届政府提出过一系列保障人民健康的发展战略，如2007年卫生部提出“健康中国2020”战略，目标是2015年使我国医疗卫生服务和保健水平进入发展中国家前列，2020年保持我国在发展中国家前列的地位，东部地区的城乡和中西部的部分城乡接近或达到中等发达国家的水平。2009年3月中共中央、国务院向社会公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，坚持把维护人民健康权益放在第一位，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。2013年《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）文件的颁布，开启了我国健康服务业发展的崭新篇章。
各省市也相应出台一系列推动健康服务业发展的政策措施。《北京市人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》（京政发〔2014〕29号）提出从2014年到2020年，北京市将通过允许公立医院以特许经营方式开展与社会资本合作、鼓励符合资质的个人开办诊所、发展多样化健康服务等方式，打造功能完备、结构合理、水平较高的健康服务产业体系。天津市人力社保局出台促进健康服务业发展的意见，在鼓励吸纳就业、创办健康服务企业、加强职业培训和人才服务等方面加大扶持力度。《河南省人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》（豫政〔2014〕57号）明确，到2020年河南省基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理、具有本省特色的健康服务业体系，健康服务业总规模达5000亿元左右。《浙江省人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》（浙政发〔2014〕22号）指出，健康服务业是实施“健康浙江”战略的创新举措，浙江的“新动作”是发挥浙江省区域产业集群优势，打造五类健康产业集群。省长李强在浙江省促进健康产业发展电视电话会议指出，要充分认识新常态下加快发展健康产业的重大意义，“大健康”就是大民生、大财富、大产业、大机遇。《杭州市人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》（杭政函〔2014〕74号）明确提出，要按照“提升杭州、服务全省、示范全国”的定位，以医疗服务、护理与康复、养生保健、健康信息、健康管理、健康服务业相关支撑行业为重点，以放宽市场准入和加强项目建设、平台建设、要素保障、公共服务为动力，不断满足人民群众多层次、多样化的健康服务需求，打造健康服务产业发展和消费促进的全国示范区。
20世纪60年代前，危害人类健康的疾病主要是病毒、细菌和传染病，如天花、霍乱、鼠疫、肺结核等。随着抗生素的出现和运用，这些疾病逐渐消失。如今危害人类健康的疾病是重大与新发传染性疾病、心脏病、癌症、糖尿病、高血压、高血脂等慢性非传染性疾病。据第五次国家卫生服务调查结果显示，2013年我国15岁及以上人口的慢性病患病率为33.1%，城市地区和农村地区分别为：36.7%、29.5%。与2008年比较，15岁及以上人口慢性病患病率上升了9个百分点。导致慢性病的危险因素（烟草使用、酗酒、高盐高脂饮食，静坐生活方式）处于流行高水平或者呈进行性上升的趋势。据统计，截止到2014年年底，我国心脑血管病发病率居全世界首位，高血压患病人数超过2亿，“三高”（患病率高、致残率高、死亡率高）和“三低”（知晓率为45%、服药率为28%、控制率为8%）特征明显。
中国老龄人口数量居世界首位，国家统计局发布的2014年国民经济和社会发展统计公报显示，2014年末我国60周岁及以上人口数为21242万人，占总人口比重为15.5%；65周岁及以上人口数为13755万人，占比10.1%，首次突破10%。目前，我国生活不能自理、需要照料的老年人人数超过1500万，到2020年将超过2500万，2050年达到4000万。2050年我国将进入重度老龄化阶段，老年人将达到4.4亿，占总人口超30%，超过法国、德国、意大利、日本和英国目前人口的总和。随着老龄化持续加剧，高龄化、空巢化问题严重。目前，我国80岁以上老人在高速增长，约为老年人增速的2倍，预计2050年5个老人中就有一个80岁以上老人。而城市空巢家庭接近50%，农村已超过40%。老年人持续、快速增长，已成为整个健康服务业的特殊群体和主体人群。同时，随着老龄化持续加剧，我国阿尔茨海默病、帕金森病等老年性疾病日益增多。因此，老年人的健康已不仅是家庭问题，而是重要的社会问题。
慢性病患者人数的增长、疾病谱的变化及老年人口数量的攀升，均引发医疗模式由单纯病后治疗转向“预防、保健、治疗、康复”相结合，人们更加重视亚健康状态的调整和恢复。据预计，我国人均国民生产总值2015年将超过5000美元，人口期望寿命将达到74岁，中国将进入高人类发展水平（指人类发展指数大于0.8）国家行列，这意味着健康会成为中国人的优先选择。因此，需要健康服务的人群数量将会持续上升，将会为健康服务业的发展带来巨大机遇。
随着移动互联网时代的来临，移动医疗初创项目开始受到资本的热捧，产生了一批移动健康企业，但由于政策、技术等多种壁垒限制，市场规模难以迅速扩大。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）明确提出支持健康服务业科技创新，从政策面上解除了移动健康的发展瓶颈，还将在资金和技术上给予大力扶持，为培育更多的移动健康优质企业提供了肥沃土壤，产业链相关各方参与度将得到显著提升，共同推动产业链加速成熟。互联网+医疗就是把传统的生命信息采集、监测、诊断治疗、健康风险评估、健康干预和咨询等健康服务项目，通过可穿戴智能设备、大数据分析与移动互联网相连，实现健康信息的实时共享与流动。进入2014年，随着成熟商业模式开始出现，用户规模逐渐积累，特别是阿里巴巴、腾讯、百度、360、京东等互联网巨头积极布局，移动健康迎来了新一轮热潮。
二、健康服务业发展面临的挑战
我国卫生发展落后于经济发展，医疗卫生资源配置不合理。其中，优质卫生资源严重不足是较为突出的问题。我国人口占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界总费用的2%左右，同时医疗资源过分集中在大城市、大医院，社区和农村承担基本医疗的功能不强，部分中西部农村卫生机构房屋破旧，缺乏基本医疗设备，专业人才匮乏。2014年1～10月，我国医院病床使用率为90.0%，各大医院人满为患，患者就诊需提前预约。集中了优质医疗服务力量的公立三甲医院，门诊和住院的承载量几近极限，专家资源远远满足不了病人需求。由于医疗资源紧张和供需关系失衡，大多数公立医院的就医环境欠理想。与此对应，社会办医份额和规模却较小，办医层次不高，发展速度不快。人民医疗需求的增速大于我国医疗资源的增速。
随着健康服务业进一步发展，缺乏配套政策体系引导的弊端日益显现。以社会办医为例，目前部门相关政策还没有跟进，部门之间、上下层级之间有些涉及改革的政策法规存在“打架”现象，还没有形成合力。社会办医主体属性、资产权属等法律法规问题，融资、税费、用地、投资回报、人员流动等政策局限逐步凸显。在加快推进医师多点执业、促使卫技人员合理流动、公私合作、商业医疗保险进入医疗领域等方面，也都需要清晰的实施细则指引。
健康服务业一头连着民生福祉，另一头连着经济发展，覆盖面广，产业链长，涉及医疗卫生服务、健康管理与促进、健康保险保障以及其他与健康相关的服务。从我国健康服务发展的现状来看，健康服务业发展规模及水平不均衡，一是医疗卫生服务有待提升，医疗改革仍需继续深入；二是健康管理与促进较为薄弱，老年养护、心理咨询机构发展滞后，健康护理、健康咨询等与日俱增的健康服务需求还不能得到很好满足，针对亚健康人群的专业性、规范化的服务咨询管理机构仍然稀缺，母婴照料服务不够规范化，从业人员层次良莠不齐；三是健康商业保险产品种类有待丰富，服务有待多样化。四是高端服务市场开发不足，目前承担健康服务的机构主要是各类公立医院。
案 例
杭州市促进医养护一体化智慧医疗服务
杭州市政府办公厅分别于2014年5月和9月印发《推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》和《杭州市医养护一体化签约服务实施方案（试行）》，构建了具有杭州特色的医养护一体化智慧医疗服务模式。医养护一体化智慧医疗服务是利用信息技术，整合部门资源，以医疗护理康复进家庭为基础，拓展日托及机构养老健康服务内容，根据居民不同需求，因地制宜地提供连续、综合、有效、个性化的医疗、护理一体化的健康服务。
一、医养护一体化智慧医疗服务的内容及做法
（一）建立全科医生签约服务模式强化全程健康管理
1.明确签约服务对象和方式 签约服务对象为自愿选择签约服务的具有杭州市户籍的参保居民。试点阶段以老年人、慢性病患者为重点，逐步实现参保居民全覆盖。签约实施主体为基层社区卫生服务机构的全科医生，参保居民在所在社区卫生服务机构选择1名全科医生签订协议，签约周期原则上不少于一年。
2.以需求为导向拓展服务内涵 全科医生为签约居民提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床和远程健康监测管理、健康评估四大方面的服务内容。开通杭州市居民健康互动平台，整合市级医院和社区卫生服务机构诊疗记录、体检记录等个人健康服务信息，开展信息查询和咨询服务。每年提供健康评估、居家医疗、护理、远程健康监测管理等服务。居民到签约全科医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务。
3.建立共同分担的费用保障机制 签约服务费为每人每月10元，全年120元，由个人和市、区两级政府共同分担。其中签约对象承担10%，市财政承担25%，经费列入市对区公共卫生服务专项奖励补助范围，区财政承担65%。
4.出台签约服务相关支持政策 签约居民选择社区首诊享受相应的医保优惠政策。市级基本医疗保险参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元。社区卫生服务机构开展签约服务后，其上门诊疗服务人次数纳入有效门诊服务人次统计范围，根据工作量相应增加社区卫生服务机构医保年度经费总额。
（二）建立支撑医养护一体化服务的智慧医疗平台
1.建设综合信息服务平台 整合卫生、民政、残联、人力社保、市场监管（药监）、体育等部门网上健康服务资源，提供基于网上预约、网上查询、网上咨询的医养护一体化服务。
2.优化远程会诊平台 深化2013年起实施的杭州市属医院与城区社区卫生服务中心优质资源共享工程。
3.建设双向转诊网络平台 2014年建立了全市统一的连接所有市级医院和城区45所社区卫生服务中心的双向转诊平台，该平台具有转诊预约、转诊检查、电子病历上载下传、转诊满意度评价等功能。
4.打造移动健康服务平台 各城区充分利用移动互联技术，研发连通社区医疗机构和居民的医养护一体化服务应用系统。
（三）稳步推进医疗与养老机构相结合的服务模式
加强养老机构分类管理，对具备医疗条件的养老机构按照医疗机构相应规定进行审批和管理；对日间照料中心和暂不具备医疗条件的养老机构，可以和各级医疗机构合作。完善基本医疗保险结算管理办法，对相关的医疗和康复护理费用纳入医保结算。
二、医养护一体化智慧医疗服务实施的成效
（一）签约居民数量逐步增长
自杭州市江干区2014年3月率先开展试点以来，杭州主城区2014年10月起全面推行医养护一体化健康服务。据不完全统计，截至目前全市已签约居民超过56万，其中老年人和慢性病人占到50%以上，下一阶段目标是对该重点人群逐步实现签约全覆盖。
（二）社区门诊与转诊人数不断增加
以上城区紫阳街道社区卫生服务中心为例，2014年1月1～28日的门诊量为22632次，转诊20人次；2015年1月1～28日的门诊量为26111人次，转诊1473人次。可见，今年门诊比去年同期增加了3479人次，转诊人数更是有了70多倍的增长。
杭州市最早试点签约服务的江干区闸弄口街道社区卫生服务中心，2014年1月1～28日的门诊量为15745人次，转诊32人次；2015年1月1～28日的门诊量为19056人次，转诊759人次，医养护签约服务效果立竿见影。
（三）居民认知与接收服务程度显著提高
据相关媒体报道，杭州退休工人陆某的妻子腿骨粉碎性骨折，陆某认为每个星期都要去医院复诊，对于年近70岁又不会开车的老人来说非常棘手。与陆某进行签约的闸弄口街道社区卫生服务中心全科医生得知其家中的情况后，进行每周定期上门复查，免去了陆某的后顾之忧，此举在社区邻里之间得到一致好评，居民也因此对医养护一体化健康服务有了更深入的认识，带动了一批居民的“签约热”。
（四）社区全科医生服务能力有所加强
医养护一体化健康服务开展以来，部分社区通过组建全科医生服务团队的形式，形成团队式健康服务；如上城区南星街道除了为居民提供全科医生签约服务，还为每位全科医生配备了社区护士、妇保、儿保医生和联络员，组成社区责任医生团队，改变以往“坐堂候诊”为主动上门。据不完全统计，目前全市社区已到位的签约全科医生817人，全科医生助理992个，共组成503个医疗服务团队。这种全科医生服务团队，有助于团队成员实现专业分工，形成合力，全科团队的组长带领团队通力合作，按照新的服务模式提供健康服务，使居民受益。
（五）相关配套措施陆续到位
为了调动签约医生积极性，目前规定将签约费用中的大部分作为绩效奖励反馈给签约医生，小部分留于社区卫生服务中心进行统一管理和调配。如果一个签约医生有1000个签约居民，其年收入有望能增加五六万元，并且将通过医保数据等资料对签约医生进行绩效评估，实现多劳多得，极大程度上调动了社区全科医生的工作积极性。
2014年12月，杭州市卫计委决定主城区基层医疗机构根据大医院提供的常用慢性病药品目录，逐步增配高血压、糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病共66种常用慢性病药品，以满足人们的就医需求，也为医养护签约居民提供药品保障和支持。
（六）签约后相关延伸服务逐步开展
江干区作为杭州市医养护工作的试点单位，引入台湾老年人长期照顾的先进经验，建立医养护一体化服务管理中心，中心负责接收居民的居家医疗需求申请，并派专人上门评估，接着派单给社区卫生服务中心完成居家医疗服务，最后由管理中心完成各项服务的监督和满意度测评。
三、尚需重点推进的工作
（一）提高医养护一体化的服务水平
服务质量和服务内涵是医养护一体化服务的核心，也是保证这一服务模式生命力的基础。要出台考核细则，加强对基层医疗机构及医务人员的绩效考核，充分考虑全科医生的签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度及居民医药费用控制情况等因素，鼓励多劳多得、优劳优得，不断提高服务水平。要不断细化服务规范，促进签约服务的标准化和规范化。探索建立省、市专家团队，为基层全科医生提供技术支持，加大全科医生培训力度，持续提升其业务技术水平和服务能力。
（二）完善医养护一体化的政策体系
建立科学合理的分级诊疗体系是医养护一体化服务的目标之一，要实现这一目标主要靠政策引导。目前的医保政策倾斜与群众的心理预期仍有一定差距，发挥的作用还不够突出。要进一步加强部门联动和政策研究，进一步拉开签约对象转诊和非转诊患者医保报销比例的差距，发挥好医保的杠杆作用，引导更多的居民选择到基层首诊。
（三）进一步鼓励和支持社会力量参与
要满足群众不断增长的多元化的医疗服务需求，仅靠政府的力量是不够的，必须鼓励社会力量参与，要为社会资本进入创造更好的环境。要探索建立政府购买服务的机制，培养居民健康消费习惯，扩大服务供给，丰富服务内涵，满足人民群众多元化、多层次的医疗保健服务需求。
（郭清 王晓迪）