第四节　食管肿瘤

刘　懿

一、食管良性肿瘤

食管良性肿瘤在临床上比较少见，占食管肿瘤的10%以下，一般发病年龄较食管癌小，病程进展缓慢。Nemir根据其组织来源分为三类：

（一）上皮性肿瘤

包括：①鳞状上皮：乳头状瘤、囊肿；②腺上皮：腺瘤、息肉。

（二）非上皮性肿瘤

包括：①肌瘤：平滑肌瘤、纤维肌瘤、脂肪肌瘤、纤维瘤；②血管来源：毛细血管瘤、淋巴管瘤；③中胚叶及其他来源：脂肪瘤、黏液纤维瘤、网织内皮瘤、巨细胞瘤、神经纤维瘤、骨软骨瘤。

（三）异位组织

来源于先天性异位组织的肿瘤，如胃黏膜、胰腺、甲状腺结节、皮脂腺、色素母细胞、颗粒母细胞瘤。

既往认为最常见的食管良性肿瘤为平滑肌瘤，但目前多将平滑肌瘤归入胃肠道间质瘤（GIST）范畴（参见本篇第六章第二节“胃肠道间质瘤”）。食管平滑肌瘤直径小于5cm者很少引起症状，临床表现无特异性，诊断主要依靠食管X线钡餐、内镜检查和超声内镜检查。内镜表现主要为凸入食管腔的半圆形、椭圆形、结节状肿物，可随吞咽、呼吸上下移动，肿物表面黏膜光滑完整，皱襞消失，黏膜内血管清晰可见，用镜头触压肿物有滑动感。由于食管平滑肌瘤位于食管肌层，镜下咬取活检位置往往较浅，难以取到肿瘤组织（图15-4-2）。

超声内镜下食管良性肿瘤多表现为境界清晰的弱回声占位病变，位于黏膜下层或固有肌层，但脂肪瘤则表现为黏膜下层境界清晰的强回声肿块。超声内镜还能准确地将食管良性肿瘤与食管外压性疾病相鉴别（图15-4-2）。

食管息肉、腺瘤可通过内镜下摘除，黏膜下隆起怀疑GIST者应手术治疗。

二、食 管 癌

食管癌（carcinoma of esophagus）是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，其中，食管鳞癌约占90%，食管腺癌约占10%，罕见有平滑肌肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤及转移癌等。我国是食管癌的高发区，也是食管癌病死率最高的国家之一，19个县市年死亡率超过100/10万人以上，年死亡率最高者达303.37/10万人。食管癌最典型的临床表现为进行性吞咽困难。

【流行病学】

本病发病情况在不同国家和地区相差悬殊，同一国家的不同地方或不同民族之间也有明显差异。高发地区和低发地区的发病率可相差60倍，我国食管鳞癌新发病例数约占世界新发鳞癌总数的53%，腺癌则占世界的18%，我国食管癌发病数和死亡数均占世界同期的约49%，农村发病率与死亡率年龄标化后两者差距超过2倍。近年来，城市的食管癌死亡率下降了29.21%，男性食管癌发病率与死亡率仍高于女性，男女比例接近2∶1。

【病因和发病机制】

本病的确切病因尚未完全清楚，但某些理化因素的长期刺激和食物中致癌物质，尤其是硝酸盐类物质过多是食管癌的重要病因，同时食物中微量元素和矿物质的缺乏、酗酒、抽烟、基因突变、遗传因素等也可能参与本病发生。

（一）饮食和生活方式

真菌霉素的致癌作用早为人们所注意。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能将硝酸盐还原成亚硝酸盐，还能增加亚硝胺的合成。维生素A、E、C等缺乏可加强硝酸盐类物质的致癌作用。

吸烟和饮酒因素：吸烟、饮酒是食管鳞癌明确的危险因素。

口腔卫生因素：口腔卫生条件差，增加罹患食管鳞癌的风险。

（二）遗传背景

我国食管癌的发病有明显的家族聚集现象，这与人群的易感性与环境条件有关。已发现，高发区内与家族共同生活20年以上的食管癌患者占1/2。在某些癌症高发家族中，常有抑癌基因，如p53基因的点突变或等位基因的杂合性丢失，在这类人群中，如有后天因素引起另一条等位基因的突变，使抑癌基因失活而形成癌肿。

（三）感染因素

人类乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是一些食管癌高发区的重要致病因素，尤其是HPV-16与食管鳞癌发生呈正相关，HPV感染者罹患食管鳞癌的风险比常人升高近3倍。

（四）其他因素

Barrett食管指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠上皮化生，Barrett食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变。贲门失弛缓症患者进展为食管鳞癌的风险是正常人的16～33倍。

【病理】

食管癌可发生在下咽部到食管-胃接合部之间的食管任何部位。我国统计资料显示，食管中段最多，约52.69%～63.33%，下段次之，约24.95%～38.92%，上段最少。

（一）临床病理分期

食管癌的临床病理分期对治疗方案的选择及疗效评定有重要意义。

1.早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次

（1）早期食管癌及癌前病变的内镜下分型（表15-4-3）：依照2002年巴黎分型标准和2005年巴黎分型标准更新版：

（2）病变层次分类：见表15-4-4。

（3）病变内镜下形态与病变层次的关系：黏膜内癌通常表现为0～Ⅱb型、0～Ⅱa型及0～Ⅱc型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为0～Ⅰ型及0～Ⅲ型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。应用上述标准，可初步预测病变所达层次。我国学者将早期食管癌病理形态分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型，隐伏型多为原位癌；糜烂型大部分为原位癌，部分为早期浸润癌，癌细胞分化较差；斑块型最多见，大部分为早期浸润癌，癌细胞分化较好；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。

2.食管癌TNM标准

参考2010年AJCC组织修订的《癌症分期手册》食管癌TNM分期标准第7版。

（二）病理形态分型

1.早期食管癌（early esophageal cancer）

按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。国内有人对100例早期食管癌大体形态作研究后建议，除上述4型外，增加表浅糜烂型和表浅隆起型。

显微镜下可见肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层，包括：斑块型、乳头型、表浅糜烂型、表浅隆起型等，其中斑块型是最常见的早期食管癌，约占总数的1/2左右。

2.进展期食管癌（advanced esophageal cancer）

可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。除上述分型外，临床还常见两型同时存在的混合型，此外，尚有5%无法确定其类型。

（三）组织学分型

鳞状细胞癌：最多，约占90%；腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌等4个亚型；食管上、中段绝大多数为鳞癌，而下段则多为腺癌。

【食管癌的扩散和转移方式】

（一）食管壁内扩散

食管癌旁上皮的底层细胞癌变是肿瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常沿食管固有膜或黏膜下层的淋巴管浸润。

（二）直接浸润邻近器官

食管上段癌可侵入喉部/气管及颈部软组织，甚至侵入甲状腺；中段癌可侵入支气管，形成支气管-食管瘘，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入肺动脉，形成食管-主动脉瘘，引起大出血致死；下段癌可累及心包。受累脏器的频度依次为肺和胸膜、气管和支气管、脊柱、心及心包、主动脉、甲状腺及喉等。

（三）淋巴转移

中段癌常转移至食管旁或肺门淋巴结；下段癌常转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移的频度依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。

（四）血行转移

多见于晚期患者。常见的转移部位依次为肝、肺、骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、甲状腺和脑等。

【临床表现】

（一）早期症状

在食管癌的早期，局部病灶刺激食管，如炎症、肿瘤浸润、食管黏膜糜烂、表浅溃疡引起食管蠕动异常或痉挛。症状一般较轻，持续时间较短，常反复出现，持续时间可达1～2年。临床表现为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，吞咽食物有停滞感或轻度梗阻感。下段癌还可引起剑突下或上腹部不适、呃逆、嗳气。

（二）后期症状

1.吞咽困难

是食管癌的典型症状。吞咽困难在开始时常为间歇性，可以因食物堵塞或局部炎症水肿而加重，也可因肿瘤坏死脱落或炎症消退而减轻。但总趋势呈持续性存在，进行性加重，如出现明显吞咽障碍时，肿瘤常已累及食管周径的2/3以上。吞咽困难的程度与食管癌的病理类型有关，缩窄型和髓质型癌较为严重。有约10%患者就诊时可无明显吞咽困难。

2.反流

食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加。当肿瘤增生造成食管梗阻时，黏液积存于食管内引起反流，患者可以表现为频繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物、血液等，反流还可引起呛咳，甚至吸入性肺炎。

3.疼痛

胸骨后或背部肩胛间区持续性疼痛常提示食管癌已向外浸润，引起食管周围炎、纵隔炎，疼痛也可由肿瘤导致的食管深层溃疡引起；下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可位于上腹部。

4.其他

肿瘤侵犯大血管，特别是胸主动脉而造成致死性大出血；肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑，侵犯膈神经可致呃逆；压迫气管或支气管可致气急或干咳等。

（三）体征

早期体征不明显。晚期因患者进食困难，营养状况日趋恶化，患者可出现消瘦、贫血、营养不良、失水和恶病质。当肿瘤有转移时，可有大量腹水形成。

【辅助检查】

（一）影像学检查

1.食管钡餐检查

目前较多指南不推荐使用上消化道钡餐检查进行早期食管鳞癌及癌前病变的诊断。

2.食管CT检查

CT是目前国内在进行食管癌临床分期时应用最为普遍的影像学手段。CT扫描对食管癌术前T分期和N分期诊断的准确率超过70%。对局部淋巴结及腹腔淋巴结转移诊断的敏感性均不如EUS。CT诊断远处转移的敏感性和特异性分别为52%和91%。

3.正电子发射成像（PET）

PET-CT敏感性及特异性较低，分别为57%和85%。

（二）内镜检查

1.普通白光内镜

食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区；②糜烂灶；③斑块；④结节；⑤黏膜粗糙；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶。内镜医师应提高对上述特征的认识，在检查时注意观察黏膜的细微变化，锁定可疑区域是开展后续精查的基础。（图15-4-3）。

2.色素内镜

将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比，更清晰的显示病灶范围，并指导指示性活检。色素内镜包括：①碘染色；②甲苯胺蓝染色；③联合染色：如碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法对早期食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色，且对病变浸润程度评估也有一定价值。

3.电子染色内镜

通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，比白光内镜能更清楚显示黏膜表面结构、微血管形态及病变范围，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足。

窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）已广泛应用于临床，其对早期食管癌的诊断价值已得到公认。NBI在食管鳞癌筛查方面较普通白光内镜有明显优势。利用NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL）和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度，已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。智能电子分光技术（flexible spectral imaging color enhancement，FICE）将白光分解成不同波段，可进行多达50种光谱组合，从而获得不同黏膜病变的最佳图像，能较清晰显示IPCL，可作为碘染色的重要补充。

4.放大内镜（magnifying endoscopy）

有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其在与电子染色内镜相结合时，其对黏膜特征显示更为清楚，可提高早期食管癌诊断的准确性，指导治疗方式的选择。

5.共聚焦激光显微内镜（confocallaser endomicroscopy，CLE）

CLE可将组织放大至1000倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无须活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现“光学活检”的效果。

6.蓝激光内窥系统（LASEREO）

蓝激光内窥系统可提供四种观察模式（白光、BLI、BLI-bright、FICE），为消化道疾病的诊疗提供全面的观察方法。

7.超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）

EUS下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌浸润深度及病变与邻近器官的关系，分期准确性可达74%～86%，但对浸润深度诊断的准确性易受病变大小及部位影响（图15-4-3）。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

依据临床表现和辅助检查，典型的食管癌诊断并无很大困难，但早期食管癌的诊断常因患者缺乏明显症状而延误。对食管癌高发区的高危人群作普查是一项发现早期食管癌、降低食管癌相关死亡率的重要工作。各种内镜特别是超声内镜结合病理检查对早期食管癌的诊断价值最大。

（二）鉴别诊断

本病应与下列疾病鉴别：

1.贲门失弛缓症

吞咽困难也是本病的明显症状之一，但其达到一定程度后即不再加重，情绪波动可诱发症状的发作。食管钡餐检查时，可见食管下端呈光滑的漏斗状或鸟嘴状狭窄；食管测压对本病的诊断有重要价值。

2.食管良性狭窄

可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡引起的瘢痕所致，食管钡餐检查可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。内镜加直视下活检可明确诊断。

3.食管良性肿瘤

主要为少见的平滑肌瘤。吞咽困难较轻，进展慢，病程长。食管钡餐、内镜及EUS检查有助于诊断。

4.食管周围器官病变

如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等均可造成食管不同程度的狭窄，食管钡餐等检查有助于鉴别。

5.癔症球

又称梅核气。多见于青年女性，时有咽部异物感，但对进食无妨碍，其发病常与精神因素有关。

【治疗】

食管癌的治疗方法主要为外科手术及包括放疗、化疗、经内镜治疗等在内的非手术治疗，目前，还推崇手术与放疗、化疗相结合的综合治疗方法。

（一）内镜下切除治疗

与传统外科手术相比，早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且二者疗效相当，5年生存率可达95%以上。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。早期食管癌常用的内镜切除技术主要包括内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术等。

早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：①病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1、M2）；②食管黏膜重度异型增生。

早期食管癌和癌前病变内镜下切除的相对适应证：①病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层（M 3、SM1），未发现淋巴结转移证据；②范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证，但应向患者充分告知术后狭窄等风险。

早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对禁忌证：①明确发生淋巴结转移的病变；②若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例患者内镜下切除无法根治，原则上应行外科手术治疗；③一般情况差、无法耐受内镜手术者。

早期食管癌和癌前病变内镜下切除的相对禁忌证：①非抬举征阳性；②伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂者，在凝血功能纠正前不宜手术；③术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者拒绝或不适合外科手术者。

（二）手术

手术切除是食管癌治疗的首选方法。手术适应证：①UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0；②非手术治疗无效或复发病例，尚无局部明显外侵或远隔转移征象。禁忌证：①Ⅲ期中T4任何NM 0及Ⅳ期；②恶病质；③有心脏、肺等脏器功能不全者。影响手术治疗预后的因素有切除是否彻底、癌的分期、有无淋巴结转移及肿瘤外侵程度等。早期食管癌的手术切除率为100%，手术死亡率为0～2.9%，5年和10年生存率分别可达90%和60%。

（三）放疗

由于食管癌主要是鳞癌，对放疗较敏感。放疗的适应证较外科手术为宽，早、中期患者如因病变部位高而不愿手术，或因有手术禁忌证而不能手术者均可作放疗。对晚期患者，即使已有左锁骨上淋巴结转移者也应尽量作姑息治疗，但已穿孔或有腹腔淋巴结、肝、肺或骨的广泛转移时，则不宜再作放疗。放疗最常见的反应和并发症为放射性食管炎、气管炎、食管穿孔、食管-气管瘘和出血。放疗中食管穿孔、食管-气管瘘和出血大多为肿瘤外侵、放疗后退缩所致，并非超量放射损伤。

（四）化疗

化疗通常用于不能手术或放疗的晚期病例，其疗效虽仍不满意，但对于预防和治疗食管癌的全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法，因此化疗在食管癌的治疗中占有重要位置。单药化疗有效率在6%～37%，联合化疗的有效率在10%～86%。NCCN推荐术前化疗采用5-FU/DDP（顺铂）或紫杉醇为主的方案，术后化疗采用紫杉醇为主的方案。联合5-FU+DDP或5-FU+NDP（奈达铂）方案是研究最多和使用最多的方案，报道的有效率在 20%～50%之间；如：DDP 80～100mg/m2，静脉滴注，d1～d3；5-FU 500～750mg/m2，d1～d5；每一个疗程为3个周期；或NDP 80～100mg/m2，脉滴注2小时d1；5-FU 500～750mg/m2，d1～d5；每4周为1个周期，一个疗程为3个周期。

（五）综合治疗

食管癌的综合治疗主要有4种形式：术前或术后放疗，化疗后手术，化疗加放疗后再手术，放疗加化疗。资料表明，到目前为止，术前加化放疗的疗效最显著，其手术切除率达49%～91%，5年生存率达34%。有关研究的病例数均较少，随访时间也较短，其疗效有待进一步的研究。

【预防】

1.改变不良饮食习惯，不吃霉变食物，少吃或不吃酸菜。

2.改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。

3.推广微量元素肥料，纠正土壤缺乏硒、钼等元素的状况。

4.积极治疗反流性食管炎、食管-贲门失弛缓症、Barrett食管等与食管癌相关的疾病，同时积极应用维生素E、维生素C、维生素B2、叶酸等治疗食管上皮增生以阻断癌变过程。

5.易感人群监测，普及防癌知识，提高防癌意识。

主要参考文献

1.中华医学会消化内镜学分会，中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会：中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年，北京）.中国实用内科学杂志，2015，35（4）：320-337.

2.中华医学会消化内镜学分会病理学协作组.中国消化内镜活检与病理学检查规范专家共识（草案）.胃肠病学，2014，19（9）：549-553.

3.Ajani JA，D'Amico TA，Almhanna K，et al.Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers，Version 1.2015.Journal of the National Comprehensive Cancer Network，2015，13（2）：194-227.