第三节 食管感染性疾病
刘 杰
食管感染（esophageal infections）在普通人群中比较少见，多见于免疫缺陷人群中。I型单纯疱疹病毒（HSV-1）、巨细胞病毒（CMV）、白念珠菌是最常见的3种病原体。主要表现为不同程度的吞咽痛，常可伴吞咽困难、体重下降、消化道出血等，部分患者可无明显症状。一般预后良好，如治疗不及时，可引发并发症。
【危险因素与病原体】
（一）食管感染的常见危险因素
包括：①恶性肿瘤，接受放射治疗或抗肿瘤药物治疗者；②器官移植、接受免疫抑制剂治疗；③人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或先天性免疫功能缺陷患者；④某些慢性病，如糖尿病或再生障碍性贫血；⑤长期广谱抗生素或类固醇激素使用；⑥反流性食管炎，食管黏膜有明显糜烂或溃疡者；⑦酗酒；⑧年龄。
（二）食管感染的常见病原体
1.真菌性食管炎
最常见的真菌是白念珠菌。白念珠菌是咽喉部的共生菌，在某些诱发因素下，如免疫抑制、糖尿病、大量使用抗生素等，可成为致病菌引发食管炎。患者通常没有明显症状。
2.病毒性食管炎
Ⅰ型单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒（HZV）、巨细胞病毒、人乳头瘤病毒（HPV）和EB病毒等均可引发，以HSV-1及CMV最常见，在食管感染性疾病中仅次于白念珠菌。HSV-1及CMV感染主要见于免疫缺陷患者，其中HSV-1感染亦可见于部分免疫功能正常的患者中，如胃食管反流或食管医疗器械操作损伤食管黏膜。HPV感染可无明显症状，是食管鳞状细胞癌的危险因素之一。
3.细菌性食管炎
通常发生于免疫抑制宿主，常见病原体有乳酸菌和β-溶血性链球菌。在严重的粒细胞缺乏和肿瘤患者中，因患者可合并其他病原体如病毒和真菌感染，细菌感染经常会被忽视。
4.其他病原体
如梅毒性食管炎，又称食管梅毒，由梅毒螺旋体感染引起，极为罕见。
【临床表现】
1.食管表现
吞咽痛或吞咽困难、咽喉部异物感、自发性胸骨后疼痛或烧灼感、舌或咽喉部白斑或溃疡。
2.口腔损害
通常也能为食管炎诊断提供依据，特别是在AIDS患者中，鹅口疮可见于大部分患有食管念珠菌病的AIDS患者；口咽部疱疹或溃疡很可能提示伴随食管HSV感染或阿弗他溃疡。
3.全身表现
体重下降和胃肠道出血等，也有表现为发热、恶心、呕吐或腹痛，经内镜检查证实有食管炎症。
4.并发症表现
如食管狭窄、食管支气管窦道形成、食管穿孔等。
【辅助检查】
（一）影像学检查
有助于感染性食管炎的诊断，但诊断价值有限。
部分患者X线吞钡检查可为正常表现，或为非特异的异常如斑块、溃疡、瘘或肿块等。不同病原体引起的食管感染在X线中的表现可相对特异，如黏膜呈长绒毛状提示念珠菌感染；无数小火山形小溃疡可提示HSV感染；线性深溃疡则提示CMV或HIV感染。
CT扫描可以反映食管炎患者的食管壁厚度。放射学检查主要可以作为不适用内镜检查患者的协助诊断。
（二）内镜检查
对于感染性食管炎的诊断非常重要。
1.念珠菌性食管炎
可见充血和散在的黏附紧密的黄白色斑，内含微生物、炎症细胞与黏膜坏死组织，周围可有红斑水肿表现。损伤多位于远端1/3食管，可进展至线性融合、大片融合斑块、溃疡、管腔狭窄和坏死、食管穿孔。确诊依赖内镜下直接刷取和活检。
2.HSV食管炎
起初表现为无数疱疹，以后表现为很多小的火山样浅溃疡（通常＜2cm），由疱疹破溃形成。病变主要累及食管下半部分，亦可累及全食管甚至胃。确诊应在内镜检查时做刷拭、活检和病毒培养或PCR技术检测病毒核酸。
3.CMV食管炎
出现大而深的线性溃疡（通常＞2cm），单独或多发，位于食管中远端，溃疡边缘清晰，溃疡之间的黏膜相对正常。组织病理学是最可信的诊断方法，从溃疡边缘和基底部取黏膜和黏膜下标本行常规HE染色，可发现肿大内皮细胞和成纤维细胞含有大的、致密的核内包涵体。
4.EB病毒性食管炎
见广泛性溃疡，累及食管上中1/3，在食管组织中行PCR可检出EB病毒DNA。
5.HPV感染
HPV 感染相关病变常位于中下端食管，表现为红色斑点、白色斑点、结节状或分叶状隆起。活检后组织病理学检测及免疫组织化学染色可帮助诊断。
【诊断与鉴别诊断】
详细的病史询问、体格检查及咽拭子检查等可基本诊断疾病。确诊需要内镜检查和相应的刷拭、活检和病原体培养等。
需与以下疾病鉴别：胃食管反流病、贲门失弛缓症、食管白斑、食管癌、裂孔疝、食管良性肿瘤、食管内异物等。
【药物治疗】
（一）针对病原体的特定治疗
1.抗真菌药物
氟康唑是治疗念珠菌属感染的首选药物，但耐药现象普遍，也可选择伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、两性霉素B、卡泊芬净、阿尼芬净等。
2.抗病毒药物
可选择阿昔洛韦、更昔洛韦、万乃洛韦和伐昔洛韦等，其中阿昔洛韦和更昔洛韦是具有高度活性的广谱抗病毒药物，对病毒性食管炎尤其CMV食管炎疗效明显。
3.激素和免疫调节剂
泼尼松和沙利度胺对HIV患者的口腔和食管阿弗他溃疡治疗有效。
（二）根据基础疾病及免疫抑制程度给予个体化治疗
1.HSV食管炎
轻型无须抗病毒药物治疗，若症状持久，可试用阿糖腺苷静脉注射，如存在HSV口腔炎或唇炎，或食管症状很严重时，需要静脉使用阿昔洛韦，每8小时1次，每次5mg/kg；或口服阿昔洛韦，每日4次，每次800mg，多在1周内起效，但大的溃疡愈合及被覆上皮修复则需要较长时间，疗程可延长至2～3周或更长时间。
2.伴有免疫缺陷的CMV食管感染
静脉滴注更昔洛韦，每日1次或2次，每次5mg/kg，疗程10～14日；或静脉注射膦甲酸钠，每8或12小时1次，每次90mg/kg，疗程持续至溃疡愈合。
3.非AIDS患者的食管念珠菌病
可口服制霉菌素或克霉唑片剂口内融化，如患者发热且中性粒细胞减少（＜1000个/μl），经验性抗真菌药应足量全身用药。
4.同种异体骨髓移植受体
如果移植前存在中性粒细胞减少，需预防性应用抗病毒治疗直到移植物移入。食管感染通常发生于移植完成约6周后，此时如果中性粒细胞计数尚处于正常范围，该类人群中CMV和HSV感染几乎和念珠菌属一样常见，治疗药物依据病原诊断结果选择。
5.实体器管移植受体
食管炎的治疗应取决于内镜下表现和病原。真菌感染比较常见，治疗药物可选唑类、棘白菌素类，或两性霉素B类，必要时可以联合用药。需注意抗真菌药物与免疫抑制剂的药物间相互作用，如氟康唑或伊曲康唑可能导致他克莫司和环孢素血药浓度升高，故需监测后者的血药水平。
6.HPV感染
小病灶无须特殊治疗，较大的病变可行内镜下切除。
【预后】
尽早诊断，积极治疗原发病，及时合理使用抗生素治疗，食管感染一般预后良好。但如果患者得不到及时有效的治疗，可能引发并发症，如食管运动功能障碍、贲门失弛缓症、食管瘢痕形成及狭窄、食管憩室、食管-支气管窦道等。
主要参考文献
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