第六节　三元论的康复理论体系

三元论的康复理论体系是由暨南大学附属第一医院康复科陈卓铭教授及其领衔的研究团队，在总结了二十多年的临床从医经历基础上，逐渐摸索出来的（表1-3）。该理论构建希望引导多层次康复体系的建立，全方位为残疾及康复对象服务。以往的康复理论主要由临床医学领域的专家或学者提出，他们的目标更多的关注于康复对象减少或解除疾病的损伤，提高其康复功能。在西医理论体系下，康复对象是一个有疾病的患者。但康复对象的性质是多样的，站在信息论的角度上看，他是一个信息处理系统；在心理学家的眼里，他和正常人一样，是一个情绪、情感、思维判断的个体；而从社会伦理的角度上看，他们渴望被关注，被爱护，同时也有权利享有与正常人一样的待遇。要想使患者的康复效果最大化，就必须整合这些不同的角度，从这些不同学科间获得启示，而不仅仅是从医学的角度看待患者。患者离开医院不是治疗的结束，刚好相反，治疗才真正开始。

一、信息传递的三元论

信息传递的过程是人的最基本的心理过程。它包括感觉、知觉、记忆、想象、思维和语言等。人脑接受外界输入的信息，经过头脑的加工处理，转换成内在的心理活动，再输出进而支配人的行为，这个过程就是信息传递三元论的传递过程，最常见的就是人的认知加工过程。在对认知障碍患者进行康复训练的时候，可以以信息传递的三元论为指导，首先诊断患者在这三个阶段的哪一个或者哪几个阶段存在障碍。如第一元：信息输入，通过感受器，如听觉、视觉、味觉、嗅觉、触觉感受外界信息输入，为感觉到知觉的转化。对这一阶段患者的精确评估才能了解患者的信息输入，理解其反应的根源。第二元：信息加工，对输入信息进行整合，提取相关记忆，配对理解，进行认知加工及推理。第三元：信息输出，选择输出途径，如口语表达、动作及行为表达等。对患者每一个信息加工的精细分析，才能更好地康复设计，有针对性地康复每一个信息加工环节。信息传递的三元论示意图，见图1-21。

案例分析：某一例孤独症儿童，4岁，出现明显的音乐相关性，很喜欢听音乐，对某些音乐特别嗜好。针对其表现应用信息传递的三元论分析：第一元：信息输入，了解各种节律音乐的影响，音乐与歌词的影响，听音乐的情景及环境要求。第二元：信息加工，观察喜欢听的音乐是否为经常听的，其听的频率，是否达到嗜好级别。第三元：信息输出，是否非要听这个音乐不可，确定喜爱程度，如打断该音乐的行为表现；听到该音乐是否会随节拍舞动，跟随唱出来，观察其行为表现。通过这样的观察分析，可以设计各种康复训练，如：①在要求其康复训练时以输入的音乐为刺激，选择不同的音乐刺激来调节其行为反应，实现刺激奖励；②通过分析给不同的音乐刺激及音乐学习；③音乐节奏与歌词结合，逐渐放慢节奏到理解歌词过渡，歌词表达；④扩展其听音乐能力，进行指挥的培养，演奏乐器的培养，节奏能力的扩展训练；⑤通过不同的输出途径训练，让儿童学习各种行为反应的控制，动作表达，姿势表达。希望通过信息的三元论分析，找出有针对性的康复训练方案。

二、语言加工的三元论

在语言加工过程中，语言加工的三元论：

第一元：

听觉加工，人体对语言声音信息进行感知和加工，即听觉加工，这个阶段由耳朵及听神经组成，外界物理声波通过这个过程转化为神经信息的电活动，并逐渐实现听觉信息加工，在个体解剖部位上，声音从双耳鼓膜传递到双侧大脑颞叶。声音处理的外部行为要实现四个阶段：①听觉察知，要通过听觉训练，学习接受声音，逐渐到喜欢有声音的世界，逐渐学习到认真聆听，调整聆听合适的音量。②听觉分辨，从分辨声音的物理特性逐渐到分辨声音的信息特征，逐渐理解声音大小、声音长短、声音来自方位等分辨声音。③听觉识别，学习识别非语言信息的声音，学习声音与外界环境的关系，对有无背景声音下的听觉识别，如学习乐器声音、动物叫声、大自然声音、交通工具声音，并逐渐学习对单一声音到复合声音的听觉识别。④听觉理解，听觉学习理解基础声音与语言信息的关系，听元音、辅音、声调的基本特征，听单字与语义的结合，听觉语言信息与原记忆的匹配，逐渐到听复杂信息的语言加工。

第二元：

语言加工，对声音的语音信息进行加工，个体完成由表层语音信息、文本信息向深层语义信息过渡，即将输入的语音代码与大脑的原记忆进行匹配分析，进行信息加工处理。可同时处理由视觉传入的文字音形代码或语义代码，进行多层次的加工，转化要表达的语言信息，要体现的外部行为表达，这个过程就是大脑的语言加工，重点在语义加工。在个体解剖部位上，声音从双侧大脑颞叶，过渡到优势半球颞下回后部，通过弓状纤维传递到优势半球额下回后部，想发出语音时传递到大脑的双侧额叶口面部运动皮层，组织构造表达的语义、组织构造表达的语音及语音系列运动。

第三元：

言语加工，对声音的语言信息进行大脑加工，个体完成希望完成用语言沟通的表达形式，这时优势半球的语义信息转化为双侧额叶的口面部运动中枢，通过双侧内囊传递的口面部运动纤维，口面部颅神经支配发音器官，通过小脑的协调系列运动，完成言语构造过程。言语加工的行为环节包括：构造语义、构造语音、发声、发音、构音、调音、语音外部表现。这一系列的环节信息不断反馈调节，以达到自我完美的言语表达。大脑从对声音处理的结果，寻求语音的外部实现。言语加工过程则是由深层语言信息向表层语音信息的加工过渡，即从深层的意义转化为合适的语音代码，并寻求恰当的字音代码实现的全过程（图1-22）。

三、个体表现的三元论

个体的每一个行为表现都有其根源，分析其外部表现要从个体表现的三元论分析。生理层面是心理与行为的基础和前提，保证正常的生理状态是维持正常人体的关键，生理器官的缺少可以导致残疾，如听力残疾、视力残疾；生理器官的不正常运作可以产生疾病及慢性的损害。生理的异常传导到心理感知、心理感受，这种不正常的心理感受积累，产生心理的外部表现即行为表现。心理活动通过产生外部行为而得到表现，心理活动只有少部分通过外部行为活动表现出来。行为指有机体的反应系统，由一系列反应动作构成。行为不同于心理，但又和心理有着密切的联系，引起行为的刺激常通过心理的中介而起作用。生理是心理和行为的物质基础，外部刺激及内部因素影响个体生理改变，生理指标的改变影响心理，心理通过支配行为，又通过行为表现出来。心理现象是一种主观精神现象，或是一个“黑箱子”，它看不见、摸不着，没有重量、大小和体积，而行为却具有显露在外的特点，它可以用客观的方法进行测量（图1-23）。

四、致残因素的三元论

残疾是指由于各种躯体、身心、精神疾病或损伤以及先天性异常所致的人体解剖结构、生理功能的异常和（或）丧失，造成机体长期、持续或永久的身心功能障碍的状态，是机体持续的一种异常状态。致残因素的第一元：由于遗传及发育的因素，个体可能发生畸形、精神发育迟滞、精神病等先天性的异常，如21-三体综合征的个体出现智力发育落后，导致智力残疾。在孕前进行基因筛查、孕中进行相应的检查，排除或减少不良环境的影响都可以不同程度的减少先天性残疾的发生。第二元：个体出生后需要在不同的环境中学习，获得各种不同的技能，如在个体发育时期缺乏环境的刺激，如缺乏语言的环境，就容易出现语言发育落后，导致语言残疾；此外不同药物的使用也可能影响个体的发育，如由于药物使用不当引起的药物性耳聋。第三元：在个体获得各种需要的技能后，由于外伤、疾病等的因素也会引起各种残疾，如脑血管意外后容易引起肢体残疾、语言残疾；车祸后容易出现肢体的残疾，（图1-24）。

五、个体康复的三元论

个体康复所包含的类别首先是针对生理器官损伤、疾病、先天畸形、老龄以及亚健康状态所需的康复。其次是生理器官受损所导致的功能障碍，包括运动障碍、语言障碍、心理障碍等，该类别所需的康复疗法包括物理疗法、作业疗法等。最后，康复还包括改善人与环境的适应性，将消极关系转变为积极关系。例如建筑和道路环境的改造、人们对残疾者的态度、残疾人的就业政策、社会对残疾者的容纳和支持以及社会与康复医疗服务体系的建立等。

第一元：器官康复，个体在各种原因下出现身体结构、外形、器官或系统生理功能及心理功能损害时就需要进行器官康复，如严重的膝关节畸形患者在关节置换术后出现局部的炎症，可以通过使用超短波等理疗进行治疗，达到消除局部炎症的效果。第二元：功能康复，功能康复就是对由于器官水平的损伤引起的一系列身体功能障碍的康复，包括对运动功能、语言功能、认知功能、心理功能、感觉功能等的康复；严重膝关节畸形患者由于疼痛、关节活动受限等功能障碍导致其无法独自进行转移，可通过为其置换人工关节或通过为其配置轮椅，使其能够达到步行或者坐轮椅进行转移的功能。第三元：社会康复，当个体投入生活情景中就可能经历各种的不便或者困难，包括在生活领域、工作领域等不同环境中遇到的困难，可以通过环境改造或社会宣教等途径改善其功能。如个体由于膝关节严重畸形无法步行后配置了轮椅，其可以通过轮椅进行转移，但在其回归家庭和社会后发现由于房间门口太窄，其难以坐轮椅进出房间，达不到生活自理，我们可以通过对其房间门口进行改造，扩大房间门口，使其能够坐轮椅顺利进出房间（图1-25）。

六、康复方式的三元论

个体实施康复策略时要根据三元论理论体系设计以上五种康复对策，在康复实施中要考虑个体康复实施上有康复服务形式的三元论。康复方式的三元论：一对一，一对多，多对一共（图1-26）。这三种形式与被康复者程度及开始介入的时间有关，一般早期介入，精细功能康复均要求一对一康复方式。在医疗机构一般由康复治疗师先对每一名患者的障碍状况通过量表进行评估，再根据评估结果进行一对一的有针对性的治疗与训练，其科学性和专业性是最高的。但是一对一康复服务形式需要高人力投入，时间成本大，需要的费用高。这一形式贯彻于医疗康复领域，还波及家庭康复领域、机构康复领域及部分特殊教育领域。

一对多康复方式是指一个康复治疗师针对多个患者的康复，一般应用于普遍的能力提高，可以从一对一康复方式过渡到一对二、一对三、一对多康复方式，针对的被康复者能力逐渐提高，自我学习的能力逐渐提高选择使用。一对多形式主要应用于特殊教育机构，另外在康复机构及医疗康复领域作为辅助使用。多对一康复方式，指通过多个患者的康复训练及学习，影响该患者，多对一的康复方式是非针对性的，要求康复者有一定的模仿学习能力，甚至有主动学习的能力，这样的康复方式大多应用于特殊教育机构，康复机构某些个体可以使用。

七、服务机构的三元论

好的康复必须是全方位的，有三类服务机构的共同参与。服务机构的三元论包括：医疗机构、康复机构、教育机构（图1-27）。

第一元：

医疗机构，医疗机构在医院实施，重点针对障碍的病因、生理改变、致残原因、异常行为的控制等，采用药物、手术等医疗方案改善其功能；医疗服务目标改变生理异常，去除病因维持正常的生理平衡，医疗机构对特殊儿童的障碍治疗主要从障碍的生理因素着手。

第二元：

康复机构，康复机构针对其功能障碍，采用点对点的功能强化训练、异常功能纠正、正确功能培养、缺失功能重组、缺失功能替代或补偿，康复服务目标是达到正常人的功能及心理状态。有效的治疗方法包括物理疗法、运动疗法、作业疗法、感觉统合疗法、言语疗法、心理疗法、游戏疗法和音乐疗法等。

第三元：

教育机构，教育机构针对教育者知识及社会行为，教育机构为特殊教育机构，干预的时程是长期和缓慢的。有效的教育训练方法包括感觉教育与训练、动作教育训练、行为矫正、多感官学习等。

在医疗介入中要考虑家庭因素；在康复机构中要考虑康复-医疗-家庭三位一体因素；在特殊教育学校要考虑特教学校-医院-家庭三位一体立体化模式。在第一阶段的医疗干预进行之后，康复干预在第二阶段发挥作用。

八、典型案例

以下案例详细描述了暨南大学附属第一医院康复科如何利用三元论的康复体系进行多角度、全方位的康复实践，主要应用于信息传递的三元论、语言加工的三元论对患有语言障碍儿童的康复训练中，个体表现三元论中分析、致残因素三元论的因素讨论、个体康复三元论的康复设计、康复方式三元论中各方式的处理、服务机构三元论中未来的安排等方面。案例中涉及各个方面的处理，各方如何实现相互分工、相互合作，为患者提供最优的康复方案。

1.病史

患者×××，女性，4岁，广州人，家里较多使用粤语和普通话。因“言语发音不清3年余”由妈妈带来我院门诊求诊。患儿34周早产，剖宫产，出生后10个月龄诊断为脑瘫，四肢痉挛型，患者于10个月龄开始肢体康复训练，现可独立站立，扶走5m以内，明显痉挛样剪刀步态。临床诊断：脑瘫。康复功能障碍：运动功能障碍、日常活动功能障碍、中重度痉挛性构音障碍、智力障碍。来诊需求：构音康复。

2.三元论分析

针对这个患者希望医师、治疗师、家长针对三元论7个方面给予最大程度的康复。

（1）信息传递的三元论：

针对该患者智力障碍，对信息输入方面要恰当控制，如第一元，信息输入层面，相对于同龄儿童听或视觉学习材料要单一，控制听视觉信息相对简单，信息输入需要多次重复。第二元，信息加工层面，智力障碍儿童在信息加工方面有以下特点：信息加工速度慢、信息加工的质量低、信息加工深度浅，针对该患儿要对应评估。第三元，信息输出，由于输入及加工的障碍，信息输出简单，输出的内容围绕靶子，但是输出的准确性差。

（2）语言加工的三元论：

在下一部分详细叙述。

（3）个体表现的三元论：

第一元，生理层面，如是否有脑积水、脑的白质变性、脑囊肿的压迫、癫痫等因素继续的作用，这影响后续医疗的介入，如果有医疗介入，效果会比较明显。第二元，心理层面，患者生理或病理的异常会表现在心理层面，心理的影响可以表现为行为异常，也可长期作用于生理。第三元，行为层面，患者由于智力问题，行为可能较幼稚，甚至可能出现异常的精神行为。

（4）残疾因素的三元论：

患者的残疾因素很多，了解残疾的因素对康复治疗很有意义，第一元，遗传发育所致，脑瘫可能为遗传引起，也有可能为脑局部因素引起，也可能为产伤引起，这些因素都可能出现先天性残疾，针对不同残疾原因有完全不同的治疗方案。第二元，环境行为所致，出生后环境行为的改变同样会出现残疾，所以找出原因很重要。第三元，疾病外伤所致，这些因素的残疾为获得性残疾，需要医疗手段处理及医疗康复介入，该患者要密切观察是否有这种因素。

（5）个体康复的三元论：

第一元，器官康复，患者言语发音不清，可能是发音器官发育不完善，咽喉部局部有炎症等引起，需要从器官层面上有针对性地对该患者进行康复，如通过理疗消除其局部的炎症，减少疼痛等。第二元，功能康复，患者发音不清，可能是发音器官的运动功能不协调、智力落后等因素引起，进行功能康复时需要从不同的角度对患者进行功能康复，如改善其认知能力、使其运动功能正常化。第三元，社会康复，患者在与他人交流或者上学过程中可能由于讲话欠清楚，学习成绩比其他人差等因素遭受到他人的嘲笑及隔离，在进行社会康复时需要通过对不同人群进行宣教、社会政策的实施等途径减少对特殊人群的歧视，使其能够达到社会康复。

（6）康复方式的三元论：

第一元，一对一康复，患者目前的功能水平相对比较低，需要进行一对一的训练，如进行一对一的言语训练、认知训练等；第二元，一对多康复，在患者能力慢慢提升以后，可以开展小组训练，一个老师可以同时对几个能力相当的儿童进行训练，如进行小组的语言或社交训练等；第三元，多对一康复，在儿童能力上升到一定阶段后，需要让其回归学校及社会，让周围的人与其交流，该儿童可以在不同的环境中与他人进行交流，在多人的环境中进行学习，达到多对一的康复。

（7）服务机构的三元论：

第一元，医疗机构，患者在出现发育落后时，需要尽早去医疗机构进行相关检查，以明确诊断，同时需要排除其他相关的疾病；第二元，康复机构，根据患者目前的情况，需要进行康复治疗，如其出现明显痉挛样剪刀步态，难以长时间独立行走等功能障碍提示其需要医院康复的介入，提高其步行能力；第三元，教育机构，患者语言及步行能力改善后，可以进入相关机构或者学校进行融合教育，慢慢融入集体生活。

3.语言加工的三元论分析及对策

（1）听觉处理检查

1）听觉察知：

听察知自然环境声（100）、听察知音乐声（98）、听察知人言语声（97）；

2）听觉分辨：

辨别声音的时长（95）、辨别声音的强弱（92）、辨别声音的音调（86）；

3）听觉识别：

识别元音（96）、识别一般辅音对（86）、识别对位辅音对（68）；

4）听觉理解：

单条件（92）、双条件（95）、三条件（89）。

（2）语言检查-

语言发育迟缓检查（S-S）结果（表1-4）

（3）言语检查：

采用构音评估与训练系统ZM6.1评估，结果如下：

1）构音器官评估发现患儿可以自主进食各种形态的食物，饮水偶尔会有呛咳。面部对称，口角对称，无下垂；下颌平稳，无下垂，有轻度振颤。

2）构音器官运动评估最长呼气时间3秒，能快呼吸。最长发音时间4秒，音调过高，音量尚可；患儿音调控制与音量控制较差。患儿可对称撅嘴，撅嘴时范围减少（右侧中度），咂唇时力量尚可。患儿示齿范围缩小（左侧轻度，右侧中度）。

3）发音评估元音检查。

4）谈话检查自发言语音量较小，音调较高，音量控制与音调控制较差，有中度粗糙音，中度气息音，中度紧张音，无无力音。

4.针对三元论第一阶段康复治疗经过

（1）第一阶段整体康复计划，见表1-5。

（2）听觉训练：听辨别音调训练，让患儿听某个元音的音调，然后让患儿指出所听到的是哪个音调；听识别辅音训练。

1）听较远的目标辅音：让患儿在（发音部位、发音方式与发音过程）相差较远的辅音对中指出所听到辅音。

2）听较近的目标辅音：让患儿在（发音部位、发音方式与发音过程）相差较近的辅音对中指出所听到辅音。

（3）语言训练：由于患儿的语言理解和语言表达水平尚可，故语言训练项目安排在家庭训练。

（4）言语训练

1）构音基础训练

A.异常姿势抑制体位：患儿置于矫姿椅上，头稍后仰，躯干固定在椅子上，两腿被分开，脚面自然平稳地放在踏板上。这样既能降低全身肌张力，抑制异常姿势，又方便治疗师进行训练。

B.治疗师帮助患儿颈部作辅助主动运动：包括前屈和两侧转动。这能帮助患儿在训练前减低患儿的肌紧张，有助于其后的训练。

C.深呼吸及呼气控制训练：让患儿深吸一口气，然后慢慢地呼出去。同时，治疗师可在患儿呼吸末向前下方轻轻地按压其腹部来延长呼气的时间和增加呼气的力量。

2）构音器官运动训练

A.唇运动训练：治疗师先对患儿唇部做冰刺激或使用毛刷快速轻刷，提高唇部肌肉的感知觉。接着，在患儿的唇部与牙齿间放置纽扣，嘱患儿双唇紧闭且用力维持纽扣的位置，从易到难，从大的纽扣到小的纽扣。

B.面颊肌运动训练：治疗师先对患儿面颊部内侧及外侧肌肉做冰刺激或使用毛刷快速轻刷，提高面颊肌肉的感知觉。接着，让患儿在镜子的镜像反馈下，做呲牙动作。若有需要，治疗时以手辅助患儿进行呲牙动作。

C.下颌运动训练：治疗师先对患儿下颌部肌肉做冰刺激或使用毛刷快速轻刷，提高下颌部肌肉的感知觉。接着，治疗师把条状的咬胶放置于患儿的第二臼齿，再让患儿咬咬胶，从易到难，从薄的咬胶到厚的咬胶。

D.舌运动训练：治疗师先对患儿舌内肌与舌外肌做冰刺激或使用毛刷快速轻刷，提高舌内、外肌的感知觉。接着，治疗师可用吸舌器辅助患儿作不同方向的运动（包括舌的前伸后缩、上抬下压、左右方向，其中特别注意舌上抬运动能力的训练）。然后，待患儿舌运动能力稍提升后可作口部构音运动的舌定点定位训练。

E.类似构音运动及发音训练：①元音发音训练：在镜子的镜像视觉反馈与治疗师辅助的手法辅助下，患儿分别发“a-e-i”（用以提高下颌控制能力）和“a-o-u-v”（用以提高拢嘴的运动能力）两组音；②辅音类似构音运动训练。

5.三元论第一阶段治疗效果

经过4个月的治疗。

（1）听觉处理检查

1）听觉分辨：辨别声音的音调提升为（96）；

2）听觉识别：识别一般辅音对提升为（93）、识别对位辅音对提升为（75）。

（2）语言发育迟缓检查（S-S）结果（表1-6）

（3）言语检查：①呼吸功能较前提升：患儿平均最长呼气时间增长，约为10秒，患儿平均最长发音时间增长，约为12秒。患儿发音时，音调及音量较前平稳。②构音器官运动能力较前提升：患儿撅嘴时范围较前增大（左侧基本正常，右侧较左侧稍减少）。患儿示齿范围较前增大（左侧基本正常，右侧较左侧稍减少）。鼓颊时，有鼻漏气，无口漏气。吹气时，有鼻漏气，无口漏气。舌灵活度较前改善，舌外伸长度增长，现左右侧舔唇能达到充分，舌上抬距离较前增长，下颌控制能力较前改善。③发音功能较前提升：患儿“p”音、“f”音、“g”音、“k”音、“j”音能达到发音清晰，改善明显。

6.第二阶段康复治疗经过

（1）第二阶段整体康复计划，见表1-7。

（2）听觉训练：听识别训练：①让患儿听目标辅音，让患儿在相差较近的（发音部位、发音方式与发音过程）辅音对中指出所听到辅音。②让患儿听音节，让患儿在相近的音节中指出所听到目标音节。

（3）语言训练：由于患儿的语言理解和语言表达水平尚可，故语言训练项目安排在家庭训练和特殊教育机构训练。

（4）言语训练

1）异常发音矫治训练

A.推撑法：让患儿用力撑桌子的同时大声发音，促进患儿发音时的软腭上抬能力。此法主要用于改善患儿的鼻漏气症状。

B.哈欠叹息法：先让患儿学会轻松叹气，然后一边叹气一边轻松发音。此法主要用于改善患儿的紧张音。

2）引导发音训练

A.人工诱导康复训练：语言治疗师诱导康复。

B.仪器辅助训练：可结合构音评估与训练系统ZM6.1的声控游戏进行喉、下颌、舌、唇的构音运动训练。通过不同的发音训练游戏，让儿童在发音中学习不同器官的运动方式，并掌握不同的发音方法。

7.三元论第二阶段治疗效果

经过6个月的治疗。

（1）听觉处理检查：听觉识别对位辅音对提升为（89）。

（2）语言发育迟缓检查（S-S）结果，见表1-8。

（3）言语检查：构音器官运动能力进一步提升：患儿鼓颊时，无鼻漏气、口漏气。吹气时，无鼻漏气、口漏气。舌灵活度较前改善，现舌能充分上抬并维持一段时间，下颌控制能力较前进一步改善；发音功能较前进一步提升：患儿“q”音、“x”音、“c”音、“zh”音、“ch”音、“r”音能达到发音清晰，改善明显。患儿“s”音、“sh”音辅助下发音清晰，但自发音偶尔会与“c”、“ch”混淆。患儿进行短句水平的表达基本能达意，短句水平语音清晰度明显提高。紧张音、粗糙音有改善，音量较前提高，音调控制较前稳定。

（陈卓铭　严嘉建）