第一章 肝脏解剖
第一节 肝脏大体解剖
肝脏是人体内最大的消化腺，新陈代谢活跃，功能极为复杂。肝脏重约1200～1500g，占成人体重的1/36；其大小因人而异，左右径约25.8cm，前后径约15.2cm，上下径约5.8cm。肝内有两个不同的管道系统：Glisson系统及肝静脉系统。前者包含门静脉、肝动脉和肝管，因包裹于由结缔组织鞘形成的鞘（即Glisson鞘）而得名；而肝静脉则是肝内血液的输出道．单独构成一个系统，其主干及属支位于Glisson系统的叶间裂或段间裂内，收集肝脏的回心血液，经肝脏后上方的腔静脉窝（亦称第二肝门）注入下腔静脉。
一、肝脏的表面结构
如图1-1，肝脏呈楔形，右侧厚而左侧薄，外观可分左、右、前、后四缘和膈、脏两面。膈面光滑隆凸，大部分与横膈相贴附，其前上方有镰状韧带与膈肌相连，前下缘于脐切迹处有肝圆韧带与腹壁相连；镰状韧带向后上方延伸并向左、右贴附横膈而成冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带，在右冠状韧带前后页之间，有一部分肝面没有腹膜覆盖，称肝裸区。这些韧带都是将肝脏固定于横膈上的主要韧带。
肝脏的脏面有两个纵沟和一个横沟，构成“H”形，右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第二肝门所在；左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带沟组成；横沟连接于两纵沟之间，为第一肝门所在。在横沟右端伸向肝右外方，常见一侧沟，称为右切迹。从这些沟内易分离出门静脉、肝动脉和肝胆管的分支，同时这些沟又是肝脏分叶的脏面标志，故对肝脏手术有重要意义。
在肝的脏面，有肝胃韧带和肝十二指肠韧带。肝胃韧带亦称小网膜，一般只含细小的血管支；肝十二指肠韧带向上直达肝门横沟，内含门静脉、肝动脉和胆管等。另外，在右侧肝的脏面还有肝结肠和肝肾韧带（图1-2）。
肝的前缘有时可见到3个切迹：在左侧有脐切迹，是左叶间裂的标志；中间有胆囊切迹，是正中裂的标志；右侧有时可见右下缘切迹，可作为右叶间裂的标志。
二、肝脏的韧带
肝脏的韧带是由腹膜皱褶演变而成的条索状结缔组织。这些韧带将肝脏与其邻近的横膈、腹壁、胃、十二指肠、肾和结肠肝曲等相连接而起到固定肝脏的作用。在肝叶切除时必须将同侧韧带切断，才能游离肝脏，以利手术进行。
该韧带起自脐，移行至脐切迹，经镰状韧带游离缘的两层腹膜之间达脐静脉窝，止于门静脉左干的囊部，与静脉韧带相连，是脐静脉在出生后闭合而成的纤维索。而静脉韧带是静脉导管闭合而成，止于肝左静脉下壁。肝圆韧带的前面与腹壁相连。在脐静脉造影时，可将闭合的脐静脉扩张至左门静脉的囊部，以此作为诊断肝脏占位性病变的一种方法。在肝叶切除时，将肝圆韧带切断，可作为向下牵引肝脏，以利于显露和探查肝脏的一种方法。
镰状韧带将肝脏的膈面分为右大左小两部分。镰状韧带下端与脐切迹和肝圆韧带相连．上端向后上方延伸与冠状韧带相移行。镰状韧带前缘与腹前壁和横膈相连接。它较薄且有一定的宽度，可作为左外叶肝切除后覆盖肝脏断面之用。
冠状韧带是肝脏膈面和脏面被膜返褶至横膈而成，有右冠状韧带和左冠状韧带。冠状韧带分前后两层，前层为镰状韧带向左、右延续部分．两层之间为肝裸区。在右冠状韧带中央部分为第二肝门，即肝静脉进入下腔静脉处，后面有下腔静脉。因此，在手术分离右冠状韧带时，应注意避免损伤这些重要血管。
三角韧带位于肝脏的左右两角。分左三角韧带和右三角韧带，为左、右冠状韧带前、后两页延伸汇合而成，它与横膈相连。这两条韧带比较坚韧，尤其是左三角韧带远较右三角韧带宽厚，其内往往有血管和迷走胆管等，手术切断时应予妥善缝扎。
肝胃韧带起自胃小弯与肝脏脏面的静脉韧带相连接，其右缘移行至肝十二指肠韧带。它由两层腹膜汇合而成，是一层很薄的韧带，内有小血管分布，在胃左动脉的前面，通过此韧带进入左侧肝脏。有时胃左动脉分出一支动脉供应左侧肝脏（即副肝左动脉或迷走肝左动脉），也通过此韧带的左上部入肝。
肝十二指肠韧带位于肝的横沟与十二指肠第一段之间，左侧接肝胃韧带，右缘游离，后方是网膜孔。此韧带由两层腹膜组成，在两层腹膜内含有肝固有动脉、门静脉主干、胆总管、神经纤维、淋巴管和淋巴结等，又称肝蒂。手术时，可以在此处阻断肝脏血流，以控制肝脏出血。
右冠状韧带后层，越过右肝的脏面到达右肾上腺和右肾的前面，形成肝肾韧带。分离此韧带时，应注意避免损伤右肾上腺静脉。
肝结肠韧带位于右肝下缘与横结肠肝曲之间。膈下区是指横膈之下，横结肠及其系膜以上的一个大间隙，肝脏居于其中。肝脏及诸韧带将膈下区分成若干间隙，有肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙被镰状韧带分成右肝上间隙和左肝上间隙，右肝上间隙又被右冠状韧带和三角韧带分为右前肝上间隙和右后肝上间隙。肝下间隙被肝圆韧带和静脉韧带分为右肝下间隙和左肝下间隙，左肝下间隙又被肝胃韧带（小网膜）分为左前肝下间隙和左后肝下间隙（小网膜囊），这些间隙，加上肝后上部冠状韧带前后层之间的肝裸区，具有重要的临床意义，其中右肝上间隙和右肝下间隙为膈下脓肿的好发部位。
三、肝脏的分叶、分段
肝脏有3个主裂、2个段裂和1个背裂。
正中裂在肝的膈面，起自胆囊切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。在肝的脏面，以胆囊窝和腔静脉窝为界（即下腔静脉）。它将肝脏分成左、右两半，右半肝要比左半肝大些，约占全肝重量的60%。正中裂的位置并不是固定地经过左、右门静脉干的分叉点，其位置经分叉点左侧的占78%，偏向右侧的占14%，仅8%与此点相交，正中裂多呈一直线，但也可呈不规则的曲线。此裂的平面与肝门平面成60°～80°角，角的开口向左，最小为45°，最大可达到125°。正中裂的平面内有肝中静脉通过。因此，在肝内可用肝中静脉作为左、右半肝的标志。
一般情况下，正中裂是通过尾状叶，并将其分成左、右两半，但也有少数情况，此裂并不完全通过尾状叶的中央，而是将尾状叶与尾状突分开，即除尾状突属于右半肝外，尾状叶全部属于左半肝。
此裂起自脐切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。膈面以镰状韧带附着线为界，但稍偏向左侧，脏面则以左纵沟和静脉韧带为标志。此裂多呈直线，在裂内有肝左静脉的叶间支经过，它将左半肝分成左外叶和左内叶。
右叶间裂位于正中裂右侧，起自肝的右下缘，相当于胆囊切迹与肝外缘的外、中1/3交界处，斜向右后上方抵于肝右静脉进入下腔静脉处。此裂大多呈弓形，但也有少数呈直线形，为一接近水平位的斜裂，它的平面与水平面交成30°～50°角，角的开口向右侧。右叶间裂将右半肝分成右后叶和右前叶，前者显得膈面小而脏面大，后者则相反。在裂的平面内有肝右静脉经过。
右叶间裂在肝表面标志不如正中裂和左叶间裂明显，尤其是此裂下端在肝右下缘的起点变化甚大，手术时定位比较困难。一般可根据肝的右下缘切迹或肝门右切迹向右外侧延伸线与肝下缘的交叉点，作为此裂肝下缘起点的标志。
右叶间裂的位置变化也较大，可随右半肝两个肝叶的大小而改变，而右后叶与右前叶的大小，又因肝右静脉和肝中静脉，以及右半肝门静脉的不同属支类型而变化，如右后叶大而右前叶小时，则此裂偏向前内侧，反之，则偏向后外侧。
左段间裂位于左外叶内。它起自肝左静脉进入下腔静脉处，与左叶间裂交成锐角，然后斜行向外侧抵于肝左缘的后、中1/3交界处，它将左外叶分成上段与下段。上段与下段之比约为1∶2，但随着门静脉左干分支的不同，段的比例也略有改变，从而，此裂的平面内有肝左静脉的段间支经过。
右段间裂位于右后叶内。它在肝的脏面起于肝门的右切迹，横过右后叶抵于肝右缘的中点，并将右后叶分成上、下两段。
背裂位于肝脏后上缘的中部，尾状叶的前方，是肝静脉进入下腔静脉处。它在肝脏上极形成一弧形线，将尾状叶和其他肝叶隔开。
根据上述诸肝裂，可将肝脏分成五叶六段（图1-3，图1-4）。正中裂将肝分成左右两半肝；左半肝又被左叶间裂分成左外叶和左内叶，右半肝又被右叶间裂分成右后叶和右前叶；背裂划出了尾状叶。此外，左外叶被左段间裂分为上、下两段，右后叶也被右段间裂分为上、下两段；尾状叶被正中裂分为左、右两段，分别属于左、右半肝。这种肝叶的划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和安全实的施肝脏手术具有重要的临床意义。
此外，法国的Couinaud曾于1957年对肝脏解剖进行了深入研究，根据肝内血管结构的分布规律，将肝脏分成八段：即尾状叶为第I段，左外叶分为第Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为第Ⅳ段，右前叶分为第Ⅴ、Ⅷ段，右后叶分为第Ⅵ、Ⅶ段。按照这种划分方法指导肝切除术，而手术名称也可以相应的命名为Ⅰ段切除术，Ⅱ、Ⅲ段切除术，Ⅴ段切除术和Ⅷ段切除术等。目前，在国内外已有许多学者按照此划分法进行肝切除术（图1-5）。
