第三节　肝门区的解剖

一、第一肝门

第一肝门包括从右切迹到左纵沟范围内的区域，临床上习惯称作肝门。这里是肝内血管分支和肝管汇合的开始部位，也是肝内管道变异的开始部位，同时还是手术中处理管道的重要部位，因此，熟悉第一肝门的解剖对肝胆手术有着重要意义。

门静脉、肝动脉、胆管以及肝脏自主神经和淋巴管、淋巴结均包在肝十二指肠韧带内，又称肝蒂。它们到达第一肝门处，分成相应的分支，通过肝门处的横沟、右切迹和脐静脉窝进入肝内。在肝脏手术中，压迫网膜孔水平处的肝蒂可达到暂时控制肝脏出血的目的。

在第一肝门处，血管与胆管的关系甚为复杂，但进入肝脏后，彼此间的关系便较恒定。通常门静脉的位置比较恒定。在第一肝门处，这三者间的位置关系是：肝动脉居左，胆总管居右，门静脉在两者的后方，大部分在胆总管的左侧。当它们到达第一肝门时，左、右肝管和肝总管在前方，左、右肝动脉在内侧，门静脉及其左、右干在后方。这三种管道的分叉部位或汇合部位的高低关系是：左、右肝管的汇合部位最高，经常埋藏在肝脏的横沟内；门静脉的分叉部位次之；肝动脉的分叉部位最低。肝固有动脉的分叉部位，不仅位置低，且明显偏左。因此，手术时在肝外分离左、右肝动脉比较容易。

在第一肝门处显露左半肝的肝门结构比较容易（图1-13）。将左内叶下缘横沟处的结缔组织分开，以拉钩将左内叶拉开1～1.5cm，即可显露左肝管。在左肝管下缘为门静脉左干的横部所在，在横部起始附近，常可发现分布到尾状叶左段的门静脉支。沿左纵沟分开结缔组织，即可显露门静脉左干的角部、矢状部和囊部。将左内叶稍牵向右上方，从矢状部和囊部的内侧，可找到左内叶门静脉支。将左外叶牵向左上方，从角部至囊部的外侧可看到左外叶上、下段的门静脉支。

左肝管的位置较门静脉左干和肝左动脉为深，左内叶肝管在门静脉左干角部的凹侧或矢状部的深面汇入左肝管，左外叶上、下段肝管多在左叶间裂或其左侧结合。

除了上述较为常见的左半肝肝门结构外，在此处尚有许多异常情况，因此，在位置关系上是较复杂的。肝门横沟左侧及左纵沟处是到左半肝去的血管和来自左半肝的肝管汇合的地方，因此这些管道的变异也多集中在这里。首先，在左门静脉横部周围，往往有发出到右前叶、左内叶及尾状叶去的动脉支和来自这些肝叶、段的肝管；有时右前叶门静脉也在这里发出。其次，左门静脉矢状部的内外前后处，是左内叶和左外叶管道汇集的地方。因此，作半肝、右三叶或左叶肝切除时，欲在肝外结扎这些管道，就必须将横沟及左纵沟很好地解剖出来，只有对着些管道的来龙去脉了解清楚，才能保证结扎的正确。此外，在左纵沟脐静脉窝处，有时还有副肝动脉，处理时也必须注意。

主要指肝门横沟及右切迹处的局部解剖，包括胆囊三角区（图1-14）。在这里有门静脉右干、肝右动脉、右肝管、胆囊管等。右肝管在前方，门静脉右干在后方，肝右动脉在胆囊管上方进入右肝管和门静脉右干之间。

门静脉右干较短，位于肝门右切迹内，它的后壁大部分被尾状突所掩盖。该处常分出1～2支到尾状叶右段或尾状突的门静脉支，在作右半肝切除时，当切除胆囊、结扎和切断右肝管和肝右动脉后，即可显露门静脉右干。门静脉右干在进入肝内之前分出右前叶和右后叶门静脉，从肝门右切迹稍加分离追踪，即可解剖出这两根门静脉支。

肝右动脉在肝总管后面到达肝门右切迹之前，分出1支胆囊动脉，然后在肝门右切迹内分出尾状叶右动脉、右前叶和右后叶动脉，但也有在肝门右切迹处分出这3支动脉。右前叶动脉在同名门静脉的内侧，并与之伴行；而右后叶动脉则横过右前叶门静脉起始部的前方，到达其右侧，并与同名门静脉伴行。

右前叶和右后叶肝管通常是在肝门右切迹内汇合成肝管。右前叶肝管的走行方向与同名门静脉和动脉基本一致，而右后叶肝管是经过右前叶门静脉的内侧，转到其后面，然后与右后叶门静脉伴行。

总之，肝外显露门静脉右干、肝右动脉和右肝管，一般并无多大困难，它们分布到右前叶和右后叶的分支通常在肝门右切迹即可分出。

虽然右切迹是右半肝肝内管道分支的起始部位，但也是肝内管道分支变异的起始部位。主要变异有4种情况：①发至右前叶与右后叶的动脉和来自该两叶的肝管在这个位置上常有变化，须加注意；②有时在这里还有发至左半肝的动脉支或来自左半肝的左肝管；③尾状叶右段的动脉支与肝管，有时也在这里汇合；④还有迷走肝动脉在这里经过。因此，右切迹是处理右半肝管道的重要部位。一般只要将右切迹的Glisson鞘剖开，分开神经纤维和淋巴管等组织，即可找到动脉支，然后再将肝组织推开，在右门静脉的上方深面可找到肝管，其变异情况多在右前叶门静脉起始部的前后。所以，行右半肝切除时，必须在明确该部位的解剖之后，才能着手结扎血管和胆道。

二、第二肝门

第二肝门位于肝脏的膈面，是3支主肝静脉汇入肝上下腔静脉的地方。它的肝外标志是从镰状韧带向上后方做一延长线，此线正对着肝左静脉或肝左、中静脉合干后进入下腔静脉处。因此，当手术需要显露第二肝门时，可按此标志进行解剖。

3支主肝静脉汇入肝上下腔静脉的情况完全不同。在大多数情况下，肝右静脉单独汇入下腔静脉，肝中静脉与肝左静脉汇合后，再注入下腔静脉。因此，行左外叶或左半肝切除时，应注意勿将肝中静脉与肝左静脉一并结扎，以免影响肝静脉回流。

在第二肝门处除肝左、中、右静脉进入下腔静脉外，有时还有附加的肝小静脉，即左、右后上缘肝静脉单独进入下腔静脉，以及偶有副肝中静脉存在，它紧靠肝中静脉右侧单独开流入下腔静脉，故在第二肝门处静脉的开口数有时可达5～6条，故术中解剖第二肝门时应仔细辨认。

三、第三肝门

第三肝门是指肝短静脉汇入肝后下腔静脉窝内，其左侧是尾状叶，右侧为右半肝和尾状突。肝短静脉分别开口于肝后下腔静脉前壁的两侧。左侧主要接受尾状叶、肝短静脉的回流，右侧则主要接纳来自右后叶及尾状突的数支肝短静脉。其中一支较为粗大，位于下腔静脉远端的右前壁，称为肝右后侧静脉。因此，在行右半肝切除时，应注意该支肝短静脉的走行，妥为结扎，以免造成撕裂，引起难以控制的大出血。肝切除时，必须在明确了解这个部位的解剖之后，才能着手结扎血管和胆管。