第二节 肝脏的脉管系统及血液循环
肝脏的血供非常丰富，除了接受来自腹腔动脉的分支之一——肝动脉的血供外，还接受来自胃肠和脾脏的门静脉血供。门静脉与肝动脉进入肝脏后，反复分支，在肝小叶周围形成小叶间静脉和小叶间动脉，进入肝血窦中（肝毛细血管），再经中央静脉，注入肝静脉，最后进入下腔静脉入心脏（图1-6）。
正常肝血液供应约70%～80%来自门静脉，仅20%～30%来自肝动脉，而供应肝脏的氧含量则相反。肝动脉输入血量不多，但其压力高达16kPa（120mmHg），血中含氧量多，氧张力为80%；而门静脉压力为0.8～1.6kPa（6～12mmHg），氧张力仅约30%。故肝脏所需的氧，主要来自肝动脉，一般认为肝动脉供给肝脏需氧量的 60%～80%。
肝动脉、门静脉、肝胆管在肝门处入肝后，由一层结缔组织鞘所包裹，总称Glisson系统。三者在肝外的 关系比较复杂，且变异较多，但进入肝实质后，三者的关系便较恒定。它们在肝内的行径基本一致，一般以门静脉的分支分布和行径较恒定，而肝动脉和肝管则攀缘门静脉各分支而分布。
一、门静脉系统
门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，其汇合点位于胰腺头部和颈部交界的后方，相当于第二腰椎水平。然后斜向右上方，经十二指肠第一部之后，到达肝十二指肠韧带内，在网膜孔前方上升到肝门，分成门静脉左、右干入肝。成年人门静脉长5.5～8.0cm，其内径约 1cm（图1-7）。
脾静脉除收集脾脏的血液外，还接受肠系膜下静脉的血液，后者收集降结肠、乙状结肠及直肠上部的静脉回血。脾静脉本干长约11.6cm，内径约0.45cm。它的行径比较恒定，位于胰腺之后，脾动脉的下方。脾静脉在其行程中还接受胃底部（胃短静脉和胃网膜左静脉）和胰体及胰尾的静脉支。
肠系膜上静脉收集空肠、回肠、升结肠和横结肠的静脉回血。
肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成的门静脉，在十二指肠第一部的后方及其上缘附近，还接受来自胃的大部分、十二指肠和胰头的血液，它们是通过胃冠状静脉、幽门静脉、副胰静脉及胰十二指肠静脉直接注入门静脉。此外，在肝门附近还直接接受来自胆囊的胆囊静脉血液。因此，在门静脉吻合术时，必须妥善处理这些小静脉支，以免损伤这些小静脉而引起出血。
门静脉系统的两端均属于毛细血管网，因而构成身体内独立的循环系统，它与体循环之间有四处主要交通支：即胃冠状静脉与食管下端静脉丛吻合，通过奇静脉入上腔静脉；肠系膜下静脉到直肠上静脉和直肠下静脉与肛门静脉吻合，经过阴部内静脉入下腔静脉；脐旁静脉和腹壁上、下深静脉相吻合，然后分别进入上、下腔静脉；在腹膜后，肠系膜静脉分支和下腔静脉分支相吻合（Retzius静脉），进入下腔静脉。这些吻合支在平时很细小，血流量很少，临床意义不大；但在门静脉高压时，则吻合支扩大，大量门静脉血液流经此吻合支进入体循环，特别是食管下端静脉扩大，壁变薄，可引起破裂大出血。因此，这些吻合支对门静脉高压有重要的临床意义。然而，由于门静脉内无瓣膜，故在脾静脉或肠系膜上静脉与体静脉作分流手术后，可对门静脉高压起到减压作用。
门静脉在肝门横沟处分为左、右干入肝。临床及动物实验的资料证明，门静脉的血液有分流现象，即来自肠系膜上静脉的血液大部分经门静脉右干注入右肝，而肠系膜下静脉和脾静脉的血液，经左干注入左肝。临床上可以见到某些疾病多见于右肝，而另一些疾病则多见于左肝，如某些能引起肝脏损害的，一旦自小肠吸收，多由肠系膜上静脉入右肝，则右肝的中毒性病变自然较左肝为重。反之，在缺乏胆碱和甲硫氨酸时，肠系膜下静脉吸收的营养就不及来自小肠的多，因此，左肝发生肝硬化的情况就较右肝显著。
门静脉位于肝十二指肠韧带内，其右前方有胆总管，左前方有肝动脉。门静脉主干抵达肝门处立即分成左、右两支者占82%，而立即分成三支者占18%，后者是由于缺乏右门静脉干，而右前叶门静脉也是直接从门静脉主干分出，且与门静脉主干呈Ψ形。构成门静脉左、右干之间的角度，大多数近180°，与门静脉主干相交成T形（约74%），仅11%的左、右干之间的角度为90°～100°，右干似为门静脉主干的直接延续，呈Ψ形。此类属支，其左、右干似较长，手术时易于暴露（图1-8）。
门静脉左干自门静脉主干分出后，沿肝门横沟走向左侧，至左纵沟处转向上方入肝实质，一般可分为横部、角部、矢状部和囊部。整个左半肝和尾状叶左段的门静脉血管均由这4个部发出，有时甚至右前叶门静脉也可由左干分出（8.0%）。
第一部分为横部：横部位于肝横沟内。从横部近端发出数支小的门静脉至尾状叶左段，称尾状叶左段支，通常多为1～3支，但也有少数是4～5支，分布于尾状叶左段。约有半数标本尾状叶左段支较大，分布于整个尾状叶，此时右门静脉干分出的尾状叶支则很小，仅分布于尾状突。有24%的标本从横部远端发出1～3支小的门静脉至左内叶脏面，称左内叶门静脉支。有8.0%的右前叶门静脉起始于横部。
第二部分为角部：角部是横部达左纵沟后，弯向上方转为矢状部之处，相交的角度一般为90°～130°。从角部的凸面发出1支大的门静脉，走向左叶后上方，呈扇形分布于左外叶上段，称左外叶上段支。有的标本除了1支较大外，还有1～2支小的门静脉，到左外叶上段的后上缘，称左后上缘支。有的标本还从角部凹侧发出1～2支小的门静脉，供应左内叶的脏面。
第三部分为矢状部：矢状部较横部短，最长为3cm，最短仅0.5cm，而1～2cm者占90%。此部浅埋于静脉韧带沟内，是胚胎时左卵黄静脉与左脐静脉合并后的残迹。从矢状部内侧发出2～4支较大的门静脉分布于左内叶，称左内叶门静脉。此外，于矢状部外侧位于上段支与下段支之间发出1支大小不等的门静脉称中间支，此支可单独自矢状部外侧发出，也可以紧靠上段支或下段支的根部发出，它分布于左外叶上段或下段的一部分区域。
第四部分为囊部：囊部是矢状部末段的膨大部分，与肝圆韧带相连，内有闭塞的脐静脉。从囊部外侧发出1支较粗大的门静脉（偶尔有2～4支），呈扇形分布于左外叶下段区，称左外叶下段支。
门静脉左干的矢状部和囊部，位于左叶间裂内，靠近左纵沟的脏面，左叶间裂将此部划为两半，靠内侧是左内叶门静脉支起始处，而靠外侧是左外叶门静脉支的起始处。因此，在施行左外叶肝切除时，肝切面应稍偏向镰状韧带和左纵沟的外侧，以避免损伤矢状部和囊部；反之，右三叶肝切除时，肝的切面应稍偏向其内侧。
门静脉右干自门静脉主干分出后，走向肝门横沟右侧，沿肝门右切迹进入肝实质分布于整个右半肝。门静脉右干较左干短而略粗，一般长1～3cm，但也有少数（4%）仅0.5～1.0cm。门静脉右干比左干变化大，26.0%的标本无门静脉右干，这是由于右前叶门静脉支直接由主干发出，或来自门静脉左干的横部。
从门静脉右干近侧发出1～3支小的门静脉，分布于尾状叶右段，称尾状叶右段支。但有半数标本，这些血管均很小，仅供给尾状突的血运，而尾状叶主要由门静脉左干供应。在无门静脉右干时，尾状叶右段的血管则来自右后叶门静脉。
在门静脉右干的前上缘，发出1支较粗大的门静脉，分布于右前叶区域，称右前叶门静脉。它自右干发出后，很快分成两组门静脉，每组1～3支不等，一组走向前下方，分布于右前叶的前下区域；另一组走向后上方，分布于右前叶的后上区域。其分支形式一般有两种：一种是向上、下分两支后再分成细支，并分布于右前叶的后上与前下区域，此时右前叶较小，而右后叶则较大；另一种沿水平方向向左、右分开后再分成细支，此时，右前叶的范围要大一些（图1-9）。
此外，右前叶门静脉的起始点，还有三种不同部位，一是与右后叶门静脉分成上、下段支同一起始点（74%）；二是直接从门静脉主干出发（18%），此时不存在门静脉右干；三是起始于门静脉左干的横部（8.0%）。因此，在左半肝切除时，应注意这些变异，以免损伤该门静脉支。
从门静脉右干或直接从门静脉主干发出的1支较大的门静脉，称右后叶门静脉，它分布于右后叶。右后叶门静脉在右前叶门静脉起点的外侧或直接在其起点处，分成两个末支，称右后叶上段支和下段支，分别分布于右后叶上段和下段区域。上段支走行方向一般有两种形式（图1-10），一种呈“C”形，先走向右上方后弯向内上方，伸向肝右静脉入下腔静脉处；另一种呈“S”形，分布于右后叶的上段区域，其中有10%的标本，从右后叶门静脉干发出1支走向右后叶上段的后上缘区，称右后上缘支。于是，右后支的上段有两支门静脉供应。右后支的下段支走向右下方分布于右后叶的下段区。
总之，门静脉在肝内的分支如图1-11。门静脉在肝内反复分支，最后在肝小叶间形成小叶间静脉，与肝动脉的小分支一起进入肝小叶内的肝血窦（又称窦状隙），经中央静脉汇入小叶下静脉，最后经肝静脉进入下腔静脉。小叶间静脉在进入肝血窦前，与肝动脉小分支之间存在交通支。在正常情况下，这些动静脉交通支并不开放，但在肝硬化窦状隙变窄时才开放，于是压力高的肝动脉血流又流入压力低的门静脉，从而使门静脉压力增高，这对门静脉高压的形成有重要意义，而且对主张结扎肝动脉治疗门静脉高压症也提供了解剖学依据。此外，依据门静脉的分支走行特点，为肝癌门静脉癌栓的诊治提供了帮助，极大地方便了治疗方法选择和临床疗效的提高。
二、肝静脉
肝静脉系统的形态结构和分支分布较Glisson系统简单，变异情况也不如肝动脉复杂。肝静脉系统包括左、右、中3支主要肝静脉和一些直接开口于下腔静脉的小肝静脉，又称肝短静脉。3支主要肝静脉位于肝的后上缘（即第二肝门处）直接注入下腔静脉，如切开右冠状韧带前层，即可看到此静脉注入下腔静脉处。肝短静脉则靠近肝脏的脏面，直接注入下腔静脉的左、右前臂。在肝内肝静脉的行径与门静脉、肝动脉和肝管相互交叉，如合掌时各指相互交叉一样。肝右静脉走在右叶间裂内，肝中静脉走在正中裂内，肝左静脉的主干虽不在左叶间裂内，但其叶间支仍走在左叶间裂内。
3支主要肝静脉近入下腔静脉的入口位置也不完全一致（图1-12）。肝左静脉于下腔静脉左壁入口者占61%，而于其左前壁者占20.8%。肝中静脉开口于下腔静脉的左前壁占52.8%，与其前壁占44.4%，极个别是在其左壁开口（2.8%）。肝右静脉开口于下腔静脉的前壁为55%，而于其右壁占45%，其开口部位低于肝左静脉的占78%，高于肝左静脉的占20%，仅2%与肝左静脉等高位置进入下腔静脉。
肝静脉在下腔静脉壁上开口的口径大小也不一致。当存在3个开口时，以肝右静脉的口径最大，平均为1.3cm （0.8～2.0cm），肝中静脉的口径平均为1.13cm （0.8～1.6cm），肝左静脉的口径平均为1.05cm （0.7～1.6cm）。如肝中静脉与肝左静脉同一开口时，其口径比肝右静脉略粗些，平均为1.42cm （0.9～2.4cm）。
除了以上3个主要开口处，还有来自尾状叶和右后叶的肝短静脉直接开口于下腔静脉。其中1～2个比较大的静脉开口于下腔静脉远侧的右前臂（出现率约为77.8%），称肝右后侧静脉，主要收集右后叶脏面区的回血，其口径为0.4～1.5cm（0.4～0.5cm占65.4%，0.5～1.0cm占26.9%，1.0～1.5cm占7.7%）。因此，在右半肝切除术时，必须妥善处理好此静脉，以免损伤而引起大出血。
它本身不在左叶间裂内，而是与裂成锐角交叉，在裂内仅是它的一个小的属支。肝左静脉主要接受来自左外叶的静脉回血。它起于左外叶的前下缘向后上方走行，偏左叶间裂左侧，开口于下腔静脉。约有半数可与肝中静脉汇合后进入下腔静脉。它沿途接纳3～4支小静脉：①左叶间静脉，走在左叶间裂内，接受部分左内叶和左外叶下段的回血；②左段间静脉，走在左段间裂内，接受左外叶上、下段的部分回血；③左后上缘静脉，接受左外叶上段的回血，在快进入下腔静脉处汇入肝左静脉干，但有时此静脉可直接开口于下腔静脉左壁；④有时肝左静脉进入下腔静脉时，其内侧壁还接纳1支来自左内叶的小静脉。
走在正中裂内，接受左内叶和右前叶的静脉回血，可单独开口于下腔静脉，也可与肝左静脉汇合后进入下腔静脉。肝中静脉常以两个大支合成一个干，一支来自左内叶，另一支来自右前叶，一般后者要大些，此时该静脉可视为肝中静脉主干的延续。这两个大支的汇合处距门静脉主干分叉点的下方1～2cm者占66.4%，在其上方者占33.6%，且位于门静脉主干分叉点左侧0.5～2cm处，其中约有61%在左侧1cm处。来自右前叶的静脉有时可以很粗大，呈弧形弯曲，起于肝的右外下缘，并接收右后叶下段的部分回血，此时，右前叶就显得更大一些。
肝中静脉除了接纳以上两个大支外，在它进入下腔静脉处还接纳2～3支来自左内叶和右前叶的后上区域的回血。此外，有时还接纳1支来自左外叶的小静脉。
走在右间裂内，开口于下腔静脉。肝右静脉是肝静脉中最大的一支，但也有少数显得较小。它沿途接纳2～3支小静脉，在它快进入下腔静脉前，常接纳1支来自右后叶上缘区的小静脉，成右后上缘小静脉。肝右静脉主要收集右后叶的静脉回血，但也收集右前叶上部的部分静脉回血。
肝右静脉主干常有两种类型，一种呈短扇状，起于右后叶的外侧缘；另一种起于右下缘，接近胆囊窝的右壁，此时右后叶可显得大些。
此外，肝右静脉的分支类型、粗细和分布范围与肝中静脉和右后侧肝静脉的大小有密切关系。如肝中静脉粗大，且本干显著偏右而收集右后叶下段的静脉回血时，肝右静脉就显得比较细小，呈扇形分布。如右后侧肝静脉特别粗大是，肝右静脉也往往短小而呈扇形。
除了以上3支主要肝静脉外，在肝的后面下腔静脉两侧还有两组短小静脉，进入下腔静脉的左前壁和右前壁。一般有4～8支，最少3支，最多达31支。第一组开口于下腔静脉左前壁，主要收集尾状叶的静脉回血，均较短小，多为上、下两支，有时口径可达0.4cm。第二组开口于下腔静脉右前壁，主要收集右后叶脏面的静脉回血，此组中有77.8%的标本有1～2支较粗大的静脉，其口径最大可达1.5cm，称右后侧肝静脉，它紧贴于肝脏脏面的浅表，向内上方靠近门静脉支的后方走行，开口于下腔静脉远端的右前壁。做右半肝切除时，必须将其结扎切断，否则易撕破而引起大出血。
下腔静脉位于肝脏脏面的长度为7～9cm，在其最上方为3支主要肝静脉的入口处（此处紧贴横膈），最下方为右后侧肝静脉的入口处，在其附近还有1支来自尾状突的小肝静脉，开口于下腔静脉的前壁。
肝静脉之间是否有吻合支存在？观点不一，但多数人认为有吻合支存在。国内许多研究资料表明，肝静脉之间均存在吻合支。有人根据在X线摄片上的观察，将肝中静脉结扎后，自肝左及肝右静脉注入造影剂，可以看到肝中静脉全部显影，证明3支肝静脉之间互有吻合。另将3支肝静脉结扎，而从下腔静脉注入造影剂，也发现肝短静脉和肝左、中、右静脉之间互有吻合。
三、肝动脉
肝动脉又称肝固有动脉，多为发自腹腔动脉的肝总动脉分出胃右动脉和胃十二指肠动脉后的直接延续，在肝十二指肠韧带内与伴行的门静脉、胆总管共同上行。肝动脉通常在进入第一肝门前即发出肝左、右动脉，进而在肝内沿与门静脉类似的分布行径进入肝内，但其比门静脉更加不规则。除发出肝左、右动脉外，肝固有动脉有时可发出肝中动脉，该支动脉可起源与肝左动脉或肝右动脉，亦有报道其发于腹腔动脉、胃十二指肠动脉或者胃右动脉者。肝动脉占肝脏氧供的绝大部分，在肝固有动脉不完全甚至缺如时，有时会出现副肝动脉等补充代偿以维持供血。此外，肝动脉尚存在部分吻合支，尤其在肝门及肝包膜下多见；而肝脏周围的动脉亦可经肝周韧带与肝脏建立动脉吻合，在增加肝脏血供的同时也为其手术提供了有利条件。
四、肝脏的淋巴管和神经
肝内淋巴管起源于肝小叶间的组织间隙，分为深、浅两组，在接近肝表面处相吻合。深部淋巴管是肝淋巴的主要输出管道，其回流可分别沿Glission系统和肝静脉系统出肝，前者多经第一肝门沿肝十二指肠韧带输入肝门淋巴结，继而再输入腹腔淋巴结、肠淋巴管，再经乳糜池而进入胸导管（少部分也可直接注入）；后者可经肝膈面淋巴管及第二、第三肝门分别汇入下腔静脉附近的膈外侧淋巴结和膈下淋巴结，进而注入胸骨后淋巴结或纵隔淋巴结。浅淋巴管则与深淋巴管相互吻合，分别注入胸骨后淋巴及肝门淋巴结等。肝门淋巴结沿肝动脉及胆总管排列分布，以位于胆总管和胆囊管分叉处的胆囊淋巴结位置较恒定，可被肝脏的多种炎性疾病及肿瘤累及肿大。
肝内的神经纤维来自腹腔的交感和副交感神经分支，在肝十二指肠韧带中形成神经丛，自第一肝门沿干血管和胆管入肝，广泛分布于肝小叶间的结缔组织内，亦有神经纤维分布于肝细胞及血窦内皮。此外，尚有膈神经发出的分支纤维沿胆囊和胆管分布到肝内，故而，肝胆系疾病的疼痛可向右肩部放射。
五、胆道系统
胆道系统源自肝内毛细胆管逐渐汇合而成，终末端直接或与胰管汇合后止于十二指肠乳头，分为肝内和肝外两部分。肝内胆管走行与门静脉、肝动脉基本一致，并一同被Glission鞘所包绕，分别引流相应叶段的胆汁，并可据此命名，如第一级分支的左、右肝管，第二级分支的左外叶、左内叶、右前叶、右后叶肝管，以及第三级分支的段肝管等。与门静脉等相类似，肝内胆管也多有变异，主要是胆管的数目和开口位置，在手术过程中应严密注意，以免术后发生胆漏。
肝外胆道系统主要包括胆囊、胆囊管、肝总管、胆总管，其中胆总管根据其与十二指肠、胰腺的空间位置关系又可进一步分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段以及十二指肠内壁段。又以胆总管与胰管的汇合走行的关系存在一定变异，亦须在手术操作中加以注意。