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病例18 大疱性系统性红斑狼疮
（Bullous Systemic Lupus Erythematosus）
【病例简介】
患者，女性，27岁。面部红斑伴发热、关节疼痛、口腔溃疡反复发作3个月余，加重1个月，实验室检查符合红斑狼疮诊断。治疗第10天患者面部、背部红斑上持续新发水疱，背部水疱取病理示：表皮下水疱形成，疱内及真皮浅层中性粒细胞、淋巴细胞浸润。直接免疫荧光示基底膜带IgG及IgM线状荧光沉积。治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，治疗有效。
1.临床资料
患者女性，27岁，主因“面部红斑伴发热、关节疼痛、口腔溃疡反复发作3月余，加重1个月”于2015年4月11日入院。患者3个月前面部出现红斑、丘疹，于当地医院按“过敏性皮炎”予中药汤剂和抗组胺药物口服，皮疹无明显好转。逐渐出现发热、关节疼痛、乏力、口腔溃疡等不适，近1个月症状进行性加重，就诊于我院。患者既往体健，否认有药物、食物过敏史，家族中无类似病史患者。
体检：
神清，精神可，心肺腹（-）。
皮肤科检查：
面部、后背多发粟粒至蚕豆大小水肿性暗红斑、丘疹，浸润明显，上覆少许鳞屑，部分破溃、结痂；口唇黏膜多处粟粒至黄豆大小浅溃疡；双手指端及部分足趾紫红色瘀斑，中心凹陷，雷诺征（-）；外阴未见溃疡。
入院前于我院门诊检查：
血常规：WBC 3.91×10 9/L，RBC 3.17×10 12/L，HGB 103g/L；尿常规+沉渣：潜血3+，蛋白质3+，白细胞±，红细胞7～8个/HP；血沉109mm/h；免疫全项：补体C3↓补体C4↓，抗核抗体1∶320，抗ds-DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性。结合组织病理学检查符合红斑狼疮诊断。予泼尼松量70mg/d抗炎、免疫抑制治疗。
进一步化验检查回示：
肝肾功能正常，白蛋白20.9g/L（正常值：40～55g/L），24小时尿蛋白6.59g，胸片、EKG、胸腹部、双肾B超等均无异常。激素用量调整为甲泼尼龙80mg/d静点。入院第10天患者口唇、后背红斑上见新发水疱（图18-1，图18-2）。
图18-1 面部、后背多发红斑、水疱，疱液澄清，尼氏征阴性
图18-2 A：表皮下水疱形成（HE染色×10）；B：表皮下水疱形成，疱内及真皮浅层中性粒细胞、淋巴细胞浸润（HE染色×40）
背部水疱取病理示（图18-2）：
表皮下水疱形成，疱内及真皮浅层大量中性粒细胞、少量淋巴细胞浸润，直接免疫荧光示基底膜带线状荧光沉积IgG（+）、IgM（+）、IgA（±）、C3（±）。结合临床及化验检查，诊断为“大疱性系统性红斑狼疮”，予硫酸羟氯喹、雷公藤多苷、低分子普通肝素和复方环磷酰胺等治疗，原皮疹明显消退，关节痛、发热等症状改善。
复查化验：
补体C3、补体C4正常，抗核抗体1∶80，抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阴性，血沉82mm/h、WBC 8.72×10 9/L，24小时尿蛋白2.34g，至出院时无明显变化。出院时患者激素减量为泼尼松量60mg/d，雷公藤多苷片20mg，每天2次，复方环磷酰胺100mg，每天1次。目前患者病情稳定，口服激素泼尼松10mg/d，补体C3、补体C4正常，抗核抗体1∶80，尿蛋白+++，周身无新发水疱及其他相关症状。现仍在随访中。
2.讨论
大疱性系统性红斑狼疮（BSLE）为SLE疾病谱中极其少见的一个临床亚型，多个案例报道表明BSLE可以作为系统性红斑狼疮的最初表现出现，临床极易误诊，应与并发原发性水疱的SLE相鉴别。原发性水疱性疾病主要有疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮（BP）、获得性大疱性表皮松解症（EBA）和线状IgA病（LABD）等。1993年Gammon和Briggaman首先提出了BSLE诊断要点，Yell等于1995年在其基础上又进一步修改了此诊断标准，建议符合以下3项条件即可诊断为BSLE：①符合SLE的诊断标准；②并发表皮下水疱或大疱；③DIF或IIF检查发现IgG和（或）IgM，IgA沉积或结合于基底膜带。BSLE的特征性皮损为水疱、大疱性损害，好发于曝光部位，也可累及非曝光部位和黏膜，可发生于红斑基础上或外观正常的皮肤上，呈孤立、散在或群集分布。尼氏征一般阴性，个别可阳性。消退后不留瘢痕，且大多伴有明显瘙痒。疱疹样皮炎的皮疹多为成群分布的张力性厚壁水疱，呈环状排列，瘙痒剧烈，一般伴有谷胶过敏。其组织病理主要表现为表皮下水疱形成，有嗜中性粒细胞聚集。BP多见于老年患者，基底潮红斑上可见厚壁水疱，组织病理主要表现为表皮下水疱形成，可见嗜酸性粒细胞。EBA主要为受伤部位出现的大疱，愈后可遗留粟丘疹，组织病理见表皮下水疱形成，皮肤盐裂实验示免疫荧光沉积在基底膜带真皮侧。LABD为外观正常皮肤或红斑上大小不一的水疱，常呈弧形串珠状排列，水疱尼氏征阴性。组织病理为表皮下水疱，疱液和疱下真皮中嗜酸性粒细胞浸润。
本例患者水疱出现于激素治疗后10天，发病部位为原皮疹基本消退之后部位，皮损无明显瘙痒。病理示：表皮下水疱，疱内及真皮浅层大量中性粒细胞、少量淋巴细胞浸润，直接免疫荧光示基底膜带线状荧光沉积IgG（+）、IgM（+）、IgA（±）、C3（±）。 本例患者于住院中发生水疱，再次行水疱皮损病理，直接免疫荧光阳性，可以进一步排除药物性皮炎，结合临床及化验室检查，本病诊断明确。关于其发病机制，据报道在BSLE患者体内常常可以检测到抗Ⅶ型胶原的自身抗体，其在疾病发生前出现的时间至今没有明确，然而可以通过检测抗Ⅶ型胶原的自身抗体水平的变化，评估病情的变化水平。
目前认为大疱性皮损的出现与病情活动度和严重的内脏损害有关，可合并严重的肾脏损害或神经系统受累。本例患者入院时即有明显肾脏损害。治疗上主要以糖皮质激素与免疫抑制剂联合为主，据临床报道统计，糖皮质激素冲击疗法对本病疗效不确切。有病例报道氨苯砜（DDS）对水疱性皮损疗效显著，也有少数病例应用氨苯砜（DDS）疗效不佳。最近发现，在对氨苯砜、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗抵抗的病例中，利妥昔单抗是有效的。
（梁俊梅 张宇）
点评
1.大疱性系统性红斑狼疮（BSLE）为SLE疾病谱中极其少见的一个临床亚型，据文献报道BSLE常作为系统性红斑狼疮的最初表现出现，临床极易误诊。
2.本病的诊断标准：①符合SLE的诊断标准；②并发表皮下水疱或大疱；③DIF或IIF检查发现IgG和（或）IgM、IgA沉积或结合于基底膜带。
3.BSLE应与并发原发性水疱性疾病的SLE相鉴别。原发性水疱性疾病主要有疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮（BP）、获得性大疱性表皮松解症（EBA）和线状IgA病（LABD）等。
4.目前认为大疱性皮损的出现与病情活动度和严重的内脏损害有关，本例患者入院时即有明显肾脏损害。治疗上主要以糖皮质激素与免疫抑制剂联合为主。有病例报道氨苯砜（DDS）对水疱性皮损疗效显著。