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病例11 疣状瓶霉致皮肤暗色丝孢霉病
（Phaeohyphomycosis by Phialophorae verrucosa）
【病例简介】
患者，女性，43岁，农民，右面颊环形红斑，渐扩展19年。皮屑镜检可见棕色的圆形硬壳孢子及菌丝。28℃葡萄糖蛋白胨琼脂培养基（SDA）、马铃薯葡萄糖琼脂培养基（PDA）及玉米吐温80培养基（CM A）均培养出黑色绒毛状菌落，镜下见分生孢子梗为瓶梗，瓶梗柱状或亚球形，其顶端为领状结构，分生孢子从瓶口部芽生，聚集于瓶口。组织病理检查，PAS染色可见真皮内大量红色球形孢子及棕色分枝分隔的菌丝。诊断：疣状瓶霉所致的皮肤暗色丝孢霉病。治疗：手术切除鼻翼旁肉芽组织，予伊曲康唑胶囊200mg，每天2次，盐酸特比萘芬乳膏外用和局部热疗，皮损基本痊愈，停药后目前无复发现象。
1.临床资料
患者，女性，43岁，农民，右面颊环形红斑，渐扩展19年。19年前无明显诱因患者于右面颊出现绿豆大红色丘疹，未正规治疗，后逐渐向外扩展。13年前曾被诊断为“寻常性狼疮”，抗结核治疗半年余（具体用药不详），效果不明显，遂停药。皮疹渐扩展，4年前行病理检查，诊断为“感染性肉芽肿”，PAS染色发现孢子，真菌培养为“瓶霉”。予伊曲康唑0.2g，每天2次，治疗半个月，疗效不佳，停药。近期皮疹加重，遂来本院就诊。发病以来无低热、咳嗽，否认外伤史、皮肤破溃史。无家族史和其他遗传病史。
体检：
一般情况好，浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查无异常。皮肤科情况：右面颊见8cm×12cm大小，形状不规则的暗红斑和斑块，界清，边缘轻度疣状增生，表面附有鳞屑（图11-1）。
图11-1 患者右而颊部可见隆起性斑块，界清
实验室检查：
血、尿常规、生化全项无异常。胸部X线、心电图检查未见异常。真菌直接镜检可见棕色的圆形硬壳孢子及菌丝。
真菌培养：
取活体组织分别接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基（SDA）、马铃薯葡萄糖琼脂（PDA）培养基及玉米吐温80（CMA）培养基上。观察真菌形态特征：SDA 28℃培养至第8天可见灰黑色针尖大菌落生长，菌落缓慢生长并向周围呈放射状培养至第14天见直径约1.4cm黑色堆状菌落，表面有致密的灰黑色气生菌丝，有营养菌丝深入到琼脂培养基中（图11-2）；PDA 28℃培养至14天菌落直径达2.5cm，气生菌丝呈絮状，背面黑色（图11-3）；CMA 28℃培养，菌落生长良好（图11-4）。该菌在SDA和PDA上产孢丰富，显微镜400倍放大见分生孢子梗为瓶梗，瓶梗柱状或亚球形，其顶端为领状结构，分生孢子从瓶口部芽生，呈椭圆形，聚集于瓶口（图11-5）。
图11-2～图11-4 观察真菌形态特征：（图11-2）SDA28℃培养至第8天可见灰黑色针尖大菌落生长，菌落缓慢生长并向周围呈放射状，培养至第14天见直径约1.4cm黑色堆状菌落，表面有致密的灰黑色气生菌丝，有营养菌丝深入到琼脂培养基中；（图11-3）PDA28℃培养至14天菌落直径达2.5cm，气生菌丝呈絮状，背面黑色；（图11-4）CMA28℃培养，菌落生长良好
图11-5 该菌在SDA和PDA上产孢丰富，显微镜400倍放大见分生孢子梗为瓶梗，瓶梗柱状或亚球形，其顶端为领状结构，分生孢子从瓶口部芽生，呈椭圆形，聚集于瓶口
组织病理检查示：
表皮角化不全，棘层肥厚，假上皮瘤样增生，较多中性粒细胞聚集，真皮内大量浆细胞、淋巴细胞、组织细胞及较多的多核巨细胞浸润。多核巨细胞浆内可见较多棕色厚壁孢子，PAS染色可见真皮内大量红色球形孢子及棕色分枝分隔的菌丝（图11-6A，B）。
图11-6 组织病理检查示：（图11-6A）表皮角化不全，棘层肥厚，假上皮瘤样增生，较多中性粒细胞聚集，真皮内大量浆细胞、淋巴细胞、组织细胞及较多的多核巨细胞浸润（HE染色×400）；（图11-6B）多核巨细胞浆内可见较多棕色厚壁孢子，PAS染色可见真皮内大量红色球形孢子及棕色分枝分隔的菌丝（PAS染色×400）
诊断：
由疣状瓶霉引起的皮肤暗色丝孢霉病。
治疗：
手术切除肉芽肿性肿块，术后4天复诊，伤口愈合良好，予伊曲康唑胶囊200mg，每天2次，口服，配合特比萘芬乳膏外用、局部热疗。一个月后复诊，伤口愈合，皮疹较前明显变平、暗红色变淡（图11-7），继续口服伊曲康唑胶囊200mg，每天2次，后续根据病情具体情况，嘱患者减量及停药，总用药疗程1年，皮损基本痊愈，且停药后无复发现象。
图11-7 手术切除肉芽肿性肿块1个月后
2.讨论
暗色丝孢霉病是由一组暗色真菌引起的浅表组织、皮肤、角膜、皮下组织甚至系统性感染。暗色真菌种类繁多，在自然界分布极为广泛，主要寄生于烂木、枯草等腐败植物及土壤中，其病原菌在寄生组织内主要以暗色分隔菌丝为特征，还可见有发芽或不发芽的酵母样细胞。该病多见于成人，大多数病例见于免疫正常的个体，以农业、林业劳动者为主，致病菌感染途径多为外伤植入性。本例女性患者，为面部皮损，否认外伤史，但因考虑其病程较长，职业为农民，且发病部位为暴露部位，仍不能排除皮肤破损后接触自然界的腐木、土壤等引起。本例根据病史、临床表现、真菌学检查及组织病理改变，诊断为疣状瓶霉致皮肤暗色丝孢霉病成立。由于疣状瓶霉有明显口状结构，较厚而色深，所以易与其他瓶霉相鉴别，且由于本菌只有瓶梗一种产孢方式，故也易与裴氏着色真菌、紧密着色真菌相鉴别。
伊曲康唑被认为是治疗皮下组织暗色丝孢霉病最有效的抗真菌药，对某些暗色丝孢霉病患者有较高疗效，其中包括一些对其他抗真菌治疗抵抗的患者。应用伊曲康唑治疗应足剂量足疗程，否则易致病情反复，并有诱发耐药的可能。本例口服伊曲康唑胶囊200mg，2次/天，连续治疗10个月，后继续口服伊曲康唑胶囊，2次/天，治疗2个月后，皮损基本痊愈，且停药后无复发。
（张宇 刘亚红 张峻岭）
点评
1.报道了疣状瓶霉引起的面部皮肤暗色丝孢霉病一例，皮疹表现为右面颊不规则浸润性暗红的斑块。
2.病理为多种炎性细胞浸润构成的感染性肉芽肿，PAS染色可见大量酵母样细胞、串珠样假菌丝和菌丝。
3.本病容易误诊，对可疑皮损应及时进行真菌培养和菌种鉴定。
4.伊曲康唑是治疗暗色丝孢霉病最有效的抗真菌药，治疗应足剂量足疗程，否则易致病情反复，并有诱发耐药的可能。
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