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病例10 皮肤混合型孢子丝菌病
（Mixed Cutaneous Sporotrichosis）
【病例简介】
患者，女性，42岁，左侧面部多发性红斑结节、斑块、溃破流脓8个月，左前臂、左臀部孤立性红斑结节10个月，左前臂皮损取材组织病理：表皮角化不全，棘层不规则增厚，真皮血管扩张充血，红细胞外渗，胶原纤维水肿，中部可见炎性肉芽肿浸润灶，其中心有大量中性粒细胞，周围有皮样细胞，外周较多浆细胞及淋巴细胞浸润，偶见多核巨细胞。PAS染色可见少数红染圆形游离孢子，周围有少许中性粒细胞聚集，符合孢子丝菌病变化。诊断：皮肤混合型孢子丝菌病。经治疗好转，正在随访中。
1.临床资料
患者，女性，42岁，农民。因左面部红斑、结节伴破溃10个月，左前臂、左臀部结节8个月于2003年8月就诊。10个月前，不明原因左额部出现球形无痛性活动结节，周围红斑，边界清晰。逐渐增大。中央溃疡有溢脓，随后结痂。未经治疗，皮损渐向左面颊部发展，并出现浸润性斑块、肉芽肿样损害、皮损散在、孤立、界线清楚，时有溃疡及溢脓，迁延不愈。当地医院诊为“感染、脓皮病、肉芽肿、皮肤结核、肿瘤”予多种抗生素及外用药间断治疗（未予抗结核和抗肿瘤药物治疗），能减少脓性分泌物，但皮疹仍有发展。2个月前于左前臂和左臀部相继各出现一处无痛性红斑结节，渐增大至2cm左右，中心破溃结痂。当地治疗无效，遂来就诊。患者否认外伤史，家族及居住地无类似患者。
体检：
一般情况良好，心、肺、腹及系统检查未见明显异常。
皮肤科情况：
左侧额、颊部多发大小不一红斑、结节、浸润性斑块，部分破溃有脓性渗出和结痂。左前臂和左臀部各有一处约2cm大小圆形红色隆起结节，中央附黄黑色薄痂（图10-1，图10-2）。
图10-1 皮肤混合型孢子丝菌病患者面部皮损 左侧额、颊部散在大小不一的红斑结节或浸润性斑块
图10-2 皮肤混合型孢子丝菌病患者臀部皮疹 左侧臀部一圆形红色结节，表面附黄黑色薄痂
实验室检查：
血尿常规正常，胸透未见异常，结核菌素试验阴性。
真菌学检查：
刮取溃疡边缘组织及分泌物涂片，直接镜检阳性，真菌培养生长孢子丝菌（图10-3）。
图10-3 培养可见菌丝、孢子形成梅花样成套袖样生长形态（蓝棉染色×100）
组织病理检查（左前臂皮损）：
表皮角化不全，棘层不规则增厚，真皮血管扩张充血，红细胞外渗，胶原纤维水肿，中部可见炎性肉芽肿团块，其中心有大量中性粒细胞，周围有上皮样细胞，较多浆细胞及淋巴细胞浸润，偶见多核巨细胞（图10-4）。PAS染色可见少数红染圆形游离孢子，周围有少许中性粒细胞聚集，符合孢子丝菌病变化。本例面、前臂皮损属淋巴管型，而臀部损害为固定型，因此诊断为皮肤混合型。
图10-4 皮肤混合型孢子丝菌病患者皮损组织病理像（HE染色×200） 肉芽肿浸润内可见中性粒细胞、上皮样细胞、浆细胞及淋巴细胞
治疗：
口服伊曲康唑每次0.2g，每天2次；3周后面部、左前臂、左臀部溃疡消失，结节、斑块明显缩小，红斑变浅。6周后浸润性皮损明显消退，9周后皮疹趋于平滑，但仍留有红斑，连续治疗12周时浸润性皮疹平滑，局部留有浅红斑及散在色素沉着、减退斑。随后，伊曲康唑减至0.2g/d，目前仍在治疗和随访。
2.讨论
孢子丝菌病是由孢子丝菌（Sporothrix Schenckii）复合体所引起的皮肤、皮下组织及附近淋巴管的亚急性或慢性真菌感染，偶可播散至各脏器，病程缓慢、大多预后良好。
孢子丝菌是一种在室温下菌丝腐生相和在宿主中酵母寄生相的双向真菌。其生长的适宜温度为26～27℃，湿度为92%～100%。温热带地区较高发病率明显与气候有关。本病主要通过损伤的皮肤或黏膜、上呼吸道或消化道而传染，由于申克菌广泛存在于柴草、芦苇、粮秸、花卉、苔藓、草灰、朽木、土壤、沼泽、泥水等，经常暴露于这种环境的人员属高危人群。此外，另一种传播方式是带菌动物抓咬，最常见的有犰狳、猫，也有狗、鸡、猴、老鼠、蛇及鸟类，罕见的有火蚁、鱼翅刺伤。近来宠物感染有增加趋势。
孢子丝菌病的临床分型尚不完整，将其综合概述分为如下几型：①皮肤固定型，一般占患者总数20%～25%。②皮肤淋巴管型，占75%。③皮肤混合型，兼有固定型和淋巴管型损害，少见报道。④皮肤播散型，少见，容易误诊。由淋巴管或血液循环播散，皮损周身散发，伴有全身症状，可致真菌败血症。⑤单病灶系统型，单一侵犯肺、关节、对称关节、眼、口腔、咽部、生殖、泌尿系统，很少波及脑。⑥多病灶系统型，大部分有广泛、散在皮损。常侵犯双肺，多处末端关节、多脏器及黏膜等。
本病的诊断以培养出孢子丝菌菌落为金标准，皮损的基本组织反应为炎性肉芽肿，孢子丝菌在组织内的寄生形态有星状体（39%～65%）雪茄形孢子。罕见游离、吞噬孢子及菌丝。
美国感染性疾病协会、真菌研究组建议孢子丝菌病治疗指南为：伊曲康唑用于皮肤固定型、淋巴管型100～200mg/d 3～6个月，治愈率90%～100%。关节型至少12个月。轻至中度肺感染型300～400mg/d。两性霉素B用于严重型肺感染、脑膜侵犯、播散型、艾滋病合并播散型的初期治疗，不能耐受者仍可用伊曲康唑持续治疗。有资料表明：应用伊曲康唑治疗糖尿病（400mg/d，5个月）、艾滋病（300mg/d，6个月）、继发的皮肤播散型孢子丝菌病，可达到临床和真菌学治愈。因此指南推荐伊曲康唑为皮肤型首选药物，目前已被发达国家公认，有可能取代碘化钾饱和溶液的应用。
本病例为皮肤混合型（面部：皮肤淋巴管型；左前臂、左臀部：皮肤固定型）孢子丝菌病，误诊误治10月之久。鉴别诊断应首先考虑：皮肤结核、硬红斑、脓皮病、皮肤肿瘤、梅毒疹、树胶肿、游泳池肉芽肿。伊曲康唑治疗效果良好。
（潘小钢 聂振华）
点评
1.报道了1例皮肤混合型孢子丝菌病，面部皮损属淋巴管型，而前臂、臀部损害为固定型。此类混合型孢子丝菌病临床相对罕见。
2.孢子丝菌病的诊断以培养出孢子丝菌菌落为金标准，皮损的基本组织反应为炎性肉芽肿。
3.鉴别诊断应考虑：皮肤结核、脓皮病、皮肤肿瘤、皮肤血管炎、游泳池肉芽肿等。
4.伊曲康唑治疗效果良好。