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病例8 外伤后细菌性致死性肉芽肿
（Fatal Bacteria Granuloma after Trauma）
【病例简介】
患者，女性，52岁，鼻部外伤后出现进行性暗红色斑块半年。鼻部组织病理检查示：真皮网状层密集炎性浸润，略显结节性浸润特点，未见坏死组织。真皮深部及皮下组织上部为弥漫性的组织细胞浸润。诊断：外伤后细菌性致死性肉芽肿。治疗予米诺环素100mg/d，症状改善，半月后病情加重，患者死亡。
1.临床资料
患者，女性，52岁，农民，河北省人，鼻部外伤后出现进行性暗红色斑块5个月就诊。患者5个月前鼻根部被铁器碰伤后未予处理，伤口愈合后局部出现一暗红色豆大硬结，外用村医自制药水后局部肿胀并破溃渗出。后皮损增长较快，逐渐累及整个鼻部，前额和眉间，自觉鼻塞鼻堵，不能用鼻呼吸。于县医院耳鼻喉科行颅脑CT检查未发现异常，应用林可霉素、第3代头孢菌素病情无好转，注射地塞米松后皮损颜色变淡、缩小变平，停药即见皮损扩大。为求明确诊治就诊我院。
体检：
一般情况可，系统检查无异常。皮肤科检查：鼻部见9cm×7cm×0.5cm暗红色浸润性斑块，鼻明显肿大，触之软骨样硬度，有压痛，表面可见扩张的网状毛细血管，皮损触之坚韧，大斑块边缘有孤立的丘疹及小斑块，中央略萎缩（图8-1）。
图8-1 鼻部见暗红色浸润性斑块，表面可见扩张的网状毛细血管，大斑块边缘有孤立的丘疹及小斑块
实验室检查：
血沉、血常规、尿常规、血糖、肝肾功能均正常，胸部X线片正常，颌面X线片骨质无破坏。
皮损组织病理示：
表皮及真皮乳头层大致正常，真皮网状层密集炎性浸润，浸润细胞主要为组织细胞、浆细胞，并见少数中性粒细胞、淋巴细胞及多核巨细胞，略显结节性浸润特点，未见坏死组织（图8-2，图8-3），PAS染色及革兰染色和抗酸染色均阴性。
图8-2 鼻部皮损组织病理示表皮及真皮乳头层大致正常，真皮网状层密集炎性浸润（HE染色×40）
图8-3 真皮中、上部为小片状以组织细胞为主的炎性浸润（HE染色×100）
病原学检查：
组织块真菌培养阴性，抗酸杆菌培养阴性。
诊断：
外伤后细菌性致死性肉芽肿。治疗：应用伊曲康唑、免疫调节剂、活血化瘀之中药等皮损均加重并出现明显疼痛。应用伊曲康唑400mg/d两周后皮损肿胀和鼻塞加重，结节增大增多，应用米诺环素100mg/d两周后皮损变平软、肿胀减轻、颜色变淡、前额眉间及鼻翼两侧的结节明显缩小，主观症状也明显改善，应用抗结核治疗病情无明显变化。半月后皮损又加重，并出现持续性头痛、恶心、呕吐，表情淡漠，反应迟钝，逐渐进入嗜睡状态，就诊于县医院神经外科，急查颅脑CT，结合病史考虑双侧额叶炎症性改变，2天后患者死亡。
2.讨论
外伤后细菌性致死性肉芽肿是高天文教授等根据国内多位学者的临床观察，于1996年结合电镜发现细菌为该病的病原菌后命名的一种新疾病。临床上少见，但死亡率极高，颅内感染为致死原因。外伤后细菌性致死性肉芽肿的临床特征为外伤后面额部进行性暗红色斑块，绝大部分患者在皮损出现后1～4年内突发头痛、意识障碍等颅内症状，然后迅速死亡。皮损组织病理示：真皮内以组织细胞为主的炎性浸润，有多核巨细胞、淋巴细胞等。透射电镜可发现皮损内有典型的细胞内杆菌。
高天文教授等研究发现该病患者全部死于颅内感染，所有病例死亡前均有头痛、意识障碍而无脑膜刺激征，无骨质及脑膜损害，而且一旦出现颅脑症状，病情即急剧恶化而死亡。推测致病菌在皮损原发部位的吞噬细胞内缓慢繁殖，随血运播散透过血-脑屏障在脑内形成肉芽肿性炎症。李春英等报告的病例是迄今为止是获得资料最完整的1例，认为致病病原体可能经血行播散至第四脑室及其周围脑组织及脉络丛，形成肉芽肿性炎症，引起急性炎症而致死。唐桦报告1例FBGT患儿，初诊被误诊为面部肉芽肿，口服糖皮质激素治疗1个月后皮损明显改善，局部注射糖皮质激素1周后出现了颅内症状，推测糖皮质激素促进了吞噬细菌的组织细胞进入颅内，而不是细菌直接入颅。吞噬了细菌的组织细胞进入颅内后不仅引起局部炎症反应，而且参与了变态反应。
该例患者自外伤后出现肉芽肿性损害直至死亡的整个过程与以往报告的该病患者非常相似，患者最终死于颅内感染。该病例从发病到死亡总病程7个月，在县医院先后多次应用大量广谱抗生素和糖皮质激素，应用第三代头孢菌素病情无明显变化，但患者诉每次应用地塞米松后皮损和主观症状像鼻塞和头痛都有好转，但停药一段时间病情又会加重。我们推测这可能与糖皮质激素能够抑制炎症反应以及细菌引起的变态反应有关。该患者未行电镜及厌氧培养检查，但从其典型的临床表现可以诊断为FBGT。
通过该病例，提示今后对外伤尤其是头面部外伤以后引起的肉芽肿损害的病例，要留意是否有该病的可能，应及早进行厌氧培养，提高病原菌的分离和鉴定是早期诊断本病的重要条件。
该患在病情严重出现意识障碍后复查脑CT，随即病情迅速恶化死亡。尽管脑CT有了阳性结果，却未来及做脑组织病理检查，患者家属也不同意进行尸体解剖。所以仅从影像学改变我们无法确切知道脑内是否形成肉芽肿性炎症，是否与皮损中的肉芽肿性损害类似。文献报道，从FBGT患者的皮损组织内可培养出致病菌— —痤疮丙酸杆菌。既往的尸检发现颅内的病变为肉芽肿性炎症。
鉴于该患皮损的部位，还应与鼻脑毛霉病鉴别：该病系因毛霉菌侵入鼻腔黏膜后，在黏膜动脉内膜下层繁殖，引起动脉血栓和梗死，组织发生干性坏死。临床上表现为面部疼痛、头痛、发热、嗜睡。面部肿胀多在内眦部或颊部，有时发生干性坏死，呈黑色。患者常由昏睡发展为昏迷，在7～10天内死亡。CT检查对筛窦蝶窦早期病变及窦壁黏膜是否增厚有较大诊断价值。组织病理可以见到粗大无隔或稀疏分隔状菌丝，壁较厚，常呈直角分枝。
本病治疗上主要以抗生素为主，严禁使用糖皮质激素，尚未发生颅内感染时，林可霉素与多西环素联合应用可作为首选。
也有专家学者对FBGT这种疾病的诊断提出质疑，认为可能是头面部放线菌性肉芽肿局部血行和淋巴向颅内扩散引起的脑型放线菌病。FBGT的病原菌是否是目前已知的人型放线菌、牛型放线菌、赖氏放线菌等以外的一种新型放线菌，仍需进一步研究探讨及更确凿的科学依据。
总之，目前有关该病的致病机制和该病可能的致病菌的研究有了很大进展，但仍有很多无法解释的现象还在进一步的研究中，期待有更好的早期诊断和治疗的方法，从而降低该病的死亡率，挽救患者的生命。
（张宇 李红）
点评
1.报道了一例鼻部外伤后细菌性致死性肉芽肿，临床特征为外伤后鼻部暗红色浸润性斑块。
2.病理为真皮内以组织细胞为主的炎性浸润，包括多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞和少数中性粒细胞。
3.本病临床少见，死亡率极高，易误诊耽误病情，提示对外伤尤其是头面部外伤后引起的肉芽肿损害的病例，要留意是否有该病的可能。
4.一旦怀疑本病应及早进行厌氧菌培养，加快病原菌的分离和鉴定是早期诊断本病的重要条件。
5.治疗以抗生素为主，严禁使用糖皮质激素，未发生颅内感染时，林可霉素与多西环素联合应用可作为首选。
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