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病例6 面部寻常狼疮并发鳞癌
（Facial Lupus Vulgaris and Secondary Squamous Cell Carcinoma）
【病例简介】
患者女，79岁，左侧面部、下颌部紫红色结节、溃疡50年，加重2年。病理结果示：表皮棘细胞间水肿，细胞有异型性，可见病理性核分裂象。真皮内大量淋巴细胞，浆细胞，上皮样细胞，多核巨细胞浸润。诊断：寻常狼疮继发低分化鳞状细胞癌。
1.临床资料
患者女性，79岁，因左侧面部、下颌部紫红色结节、溃疡50年，加重2年就诊。患者50年前无明显诱因左侧面部、下颌部出现淡红斑，无自觉症状，病理化验，考虑“寻常狼疮”。未治疗。后结节面积逐渐增大，3月前出现溃疡、溢脓伴疼痛，就诊于当地医院，予外用激素药物治疗，未见明显好转。1周前，就诊于本院皮肤科，取皮肤组织活检。既往高血压病史10年，关节炎病史10年，脑出血病史10年，控制尚可。无肿瘤、结核家族史，无过敏史。
体检：
皮肤科情况：左侧面部、下颌部紫红色结节，部分结节融为紫红色斑块，局部溃疡形成，有脓性分泌物，边缘外翻，呈“菜花”样，触诊有浸润感。耳后及下颌未触及肿大淋巴结（图6-1）。病理结果示：表皮棘细胞间水肿，细胞有异型性，可见病理性核分裂象。真皮内大量淋巴细胞，浆细胞，上皮样细胞，多核巨细胞浸润。结合临床与组织病理改变，诊断为寻常狼疮继发低分化鳞状细胞癌（图6-2，图6-3）。
图6-1 左侧面部、下颌部紫红色结节，部分结节融为紫红色斑块，局部溃疡形成，有脓性分泌物，边缘外翻，呈“菜花”样
图6-2 表皮棘细胞间水肿，细胞有异型性，可见病理性核分裂象（HE染色×40）
图6-3 真皮内大量淋巴细胞，浆细胞，上皮样细胞，多核巨细胞浸润（HE染色×40）
2.讨论
寻常狼疮（lupus vulgaris，LV）是最常见的皮肤结核，继发鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）临床较少见。
皮肤结核病是由结核分枝杆菌侵犯皮肤所致的慢性皮肤病。寻常狼疮是皮肤结核中最常见的一种，约占所有皮肤结核病患者的50%～75%，多系结核分枝杆菌由外界侵入皮肤而发病。其特点是发生狼疮结节，常形成溃疡，皮肤愈合后，形成瘢痕，皮肤毁坏性大，临床易误诊。皮肤结核可造成皮肤反复溃疡，溃疡长期不愈合而容易导致恶变。合并或继发鳞状细胞癌的病例亦有报道。
皮肤鳞状细胞癌是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤。主要发生于老年人，好发于头皮、面部、手背等光暴露部位，具有病因复杂，临床误诊率和恶性高等特点。其发病与紫外线、砷接触、皮肤病变等因素有关。本例患者病史长，最终演变成鳞癌，究其原因，不外乎①本病自觉症状轻微或无，不影响患者的正常生活，而忽视了及早就诊与治疗的必要性；②50年前基层皮肤科医生，对本病的诊断与治疗经验严重不足，未及时建议患者到上一级医院会诊。从而贻误病情，加之常年局部搔抓、外用激素及日光等刺激而发病。
（蔚志仁 张理涛）
点评
1.报道了老年患者面部寻常狼疮继发低分化鳞状细胞癌1例，皮疹损害为左侧面颈部紫红色结节状增生，深在性溃疡。
2.结节处病理为真皮内由上皮样细胞，Langhans巨细胞组成的肉芽肿结构，PAS染色（-）。溃疡处病理学为表皮细胞突破基底膜在真皮内浸润性生长，并形成巢团状结构，巢团内细胞有异型性，可见病理性核分裂象。
3.提示：临床寻常狼疮起病隐匿，自觉症状轻，一旦病情迁延，发生恶变风险极大。
4.本病应引起临床医生足够的重视，遇到可疑病例应及时通过组织病理及相关检查明确诊断，一旦确诊，应及时足量，足疗程，规律，联合抗结核药物治疗。