第五章　焦虑障碍的中医病因病机

焦虑症的一般含义是指慢性焦虑（即广泛性焦虑症）和急性焦虑（即惊恐发作），在不同诊断标准体系的语境之下，还包括与之相关的出现在躯体疾患中的焦虑、其他精神障碍中的焦虑，以及其他焦虑，如不同文化、不同年龄的焦虑或惊恐发作的变形。本章主要讨论一般意义上的焦虑的病因病机，重点讨论慢性焦虑的中医病因病机，其他焦虑问题的病因病机也会涉及。

早在《黄帝内经》中就有对本病的病因病机的描述，提出“思则气结”“惊则气乱”，“惊则心无所依，虑无所定，神无所归”，可见中医在《黄帝内经》时代就已经从心理、情志角度认识焦虑障碍，并从人体气机失常来解释焦虑情绪的病因病机。就现代中医学体系而言，传统教科书将相关症状群归属情志病，多属于“郁证”，并从内科学角度看待本病，认为本病基本病机在于情志失调、肝气郁结，强调气机失调在本病病机中的关键地位，认为肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，情志失调，肝气郁滞，郁而化热化火，扰乱心神，神明为之所乱，进而变生烦躁不安、失眠，而呈现焦虑诸症，并由此主张疏肝解郁、清热安神是治疗焦虑症的常法，该学说较为体系化。其学说认为，焦虑是以担忧、紧张、害怕、忐忑不安为特征的情志病；是一种情志不遂，以肝郁气滞、化火生痰，上扰心神，而见心神不宁，进而气滞血瘀，病久为虚，虚实夹杂为基本病因病机；其常见证型包括肝郁气滞、肝郁化火、心肝热盛、心火上炎、痰火上扰，以及肝气犯胃、肝郁脾虚、心肾不交、肝肾阴虚、脾肾两虚等，并以此诸证型为辨证要点和疾病转归。该学说至今仍为多数临床医师所遵循，并在临床广泛使用，自有其合理性、自洽性和有效性。但王彦恒老中医认为，临床上这种以疏肝解郁为主要治疗原则，以小柴胡汤、柴胡疏肝散、逍遥丸、六郁汤等方剂及其衍生方剂为主要方药的治疗理念和方法，在现代焦虑症治疗中作用范围极其有限，疗效并不令人满意，至少在精神科所面对的较为严重的焦虑障碍疗效并不理想，理应超越这种病因病机治疗范式，探索更为有效的治疗路径和病因病机理论。在临床实践中王老虽然也经常使用香橼、佛手等行气之品，但很少使用柴胡疏肝（或许与传统的“柴胡劫肝阴说”不谋而合），且往往配伍滋肾阴、补肾阳、活血、安神、清热等法。所以，从临床实际出发，深入探讨焦虑症的病因病机，从理论上重新认识这一现代临床常见疾患，十分必要。

名正则言顺。中医本无焦虑这一疾病病名，从现代精神病学对该病的描述看，这是一类以担忧害怕、思虑过度、紧张为主，伴有纷繁躯体症状的临床综合征，相应的病症在中医学术著作中有着悠久与广泛的记载和临床实践。王彦恒老中医认为，焦虑症作为一个西医学病名，中医完全可以采纳，将他纳入中医病名诊断体系，并且可以作为郁证的一个类型，并涵盖总领多种五志七情疾患；许多传统的病证（如善恐、善忧思）可以作为它的亚型而存在，从而使临床诊断更具操作性、准确性，也有利于焦虑症诊断的细化和辨证论治的针对性。这样，把焦虑症涵盖于中医传统的郁证之中，大致包括传统的“惊悸恐”范畴，即涉及广泛的郁证，如：善惊、善恐、惊悸、怔忡、善忧思、善怒、卑惵等证。而在实际临床中，则更为复杂，很多常规治疗的心悸心慌、胃痛和胃脘不适，性功能障碍和难以用一般医理解释的久治不愈的症状，或属于人们常说的情志病或与情志密切相关的病证，实际上都要考虑是否是焦虑问题的具体表现。

实践表明，很多焦虑问题较为严重的患者，并不以焦虑问题首诊，甚至长期得不到识别；可能除了在中国文化心理背景之下，与国人疾病的症状表现特点有关，也许涉及更深层次的中国文化中的身心观念，我们在这里暂时不予探讨。或许与现代生物医学模式有关，但更可能与人们对精神疾患的病耻感有关，患者即意识不到自己心理问题的存在，自然不认可自己的焦虑情绪，经常会以“失眠”“神经衰弱”和其他躯体疾患就诊，临床常见就是虚弱（特别是气虚、肾虚）、上火怕冷、胃脘不适，烦躁、心慌、胆小、阳痿、头晕头痛等。王彦恒老中医经常说，中医治疗情志病，不能让患者的症状牵着鼻子走，要透过患者纷繁的症状表述，抓住患者核心的心身问题治疗，说的就是这个问题。实践表明，王老在中医精神科临床实践中，已经远远突破了焦虑症的“郁证、肝郁”模式，本章节就是在中医理论指导下，全面介绍王彦恒老中医对焦虑症病因病机的认识。

王老认为，从中医角度看问题，要时时强调整体恒动观。中医分析具体患者的焦虑障碍的病因病机，将患有疾病的个人与他所在的自然环境、社会环境，他的成长过程，他自身的体质因素、心理因素等相关的各个方面，联系地、动态地、全面地加以考虑，同时强调有针对性地找出关键性因素和环节。中医对焦虑障碍的病因病机的分析过程，就是一个具体的临床患者辨病论治与辨证论治相结合的全过程。

王老通过56年的中医精神科临床实践后认为，焦虑障碍是一类常见的脑神疾患，与其他疾患一样，是一个全身性疾患。其临床表现主要是人体脑神的功能紊乱，以及由于脑神功能紊乱引发的全身脏腑气血功能的紊乱，特别表现为神机与气机的乖戾失常，阴阳气血的紊乱。焦虑的最基本问题在于各种因素导致的脑神不宁，这种脑神不宁会通过神机与气机过程，影响五脏神、五脏的气血功能，从而在不同个性与不同心身素质、不同文化与不同人生经历的患者中，呈现纷繁复杂的临床表现。王老认为，从症状学角度看焦虑症，焦虑症的症状可谓“点多面广”；其病因涉及心理因素、社会因素、生理因素，特别是患者的文化背景和心身素质，其病位在脑而涉及五脏六腑，特别是脑、心、肾；其病机是各种身心因素引起的脑神不宁、神机不畅，这些因素通过气机与神机的紊乱与功能失调导致脑髓不足、脑络不通、脑神失养，而最终引起脑神不宁。各种因素引发的脑神不宁，也可以通过对气机与神机的影响，引发五脏六腑和全身气血功能紊乱，特别是情志病理变化，并伴随变化多端的躯体症状。