上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
案例24 病毒性脑炎
【病例介绍】
患者，男，44岁。发热伴行为异常23天，右侧肢体无力6天。患者无诱因于23天前出现发热，行为异常，认知力、理解力下降，6天前突发右侧肢体无力伴言语不能，情感淡漠。于当地医院行抗病毒、激素治疗，效果不佳。
【既往史】
无特殊。
【体格检查】
无特殊阳性体征。
【实验室检查】
腰椎穿刺压力200mmH 2O，无色透明，白细胞计数10×10 6/L，葡萄糖正常，氯化物102.2mmol/L。
【影像学检查】
影像所见：
病灶广泛，累及双侧大脑半球多个脑叶；病灶呈斑片状分布，累及脑叶皮质及皮质下白质，受累脑回轻度肿胀；病灶在DWI上呈脑回状略高信号；病灶区MRS见宽大倒置乳酸峰。（图1-24）
图1-24 病毒性脑炎
A、B. T 2WI横断位；C. T 2FLIAIR横断位；D. T 2FLAIR横断位；E. MR增强扫描横断位；F. MRS；G. DWI；H. ADC图
【可能的诊断】
A.急性脑梗死
B.病毒性脑炎
C.线粒体脑肌病
D.大脑胶质瘤病
E.中枢神经系统血管炎
正确答案：病毒性脑炎
病毒性脑炎
【概述】
病毒性脑炎（viral encephalitis）是常见的中枢神经系统感染性疾病，病毒感染脑实质为主，并经常累及脑膜（脑膜脑炎），有时还可累及脊髓及神经根（脑脊髓炎、脑脊髓神经根炎）。病原体最常见的是单纯疱疹病毒，其次为肠道病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、脊髓灰质炎病毒和柯萨奇病毒感染。
【影像诊断思路及要点】
（一）临床特点
病毒性脑炎患者临床表现有发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征。
（二）影像诊断要点
病毒性脑炎MR T 1WI呈低信号，T 2WI呈高信号。特征性的MR表现多出现在发病后2~4周，病毒性脑炎早期DWI可表现为明显高信号，ADC值减低，常规MR可无任何异常或有轻度变化；随着疾病发展，ADC值逐渐升高；至疾病后期，由于T 2穿透效应的影响，DWI呈稍高信号，而ADC值较正常脑组织升高。
（三）鉴别诊断
1.线粒体脑肌病
本例支持点：亚急性起病，患者身体矮小，不喜动，病灶累及皮质及皮质下白质，MRS见倒置乳酸峰，DWI上呈略高信号。排除点：不具备MELAS的典型临床及影像特点，典型者临床上多以癫痫起病，多在儿童青少年期起病；影像学上表现为多发性、非对称性、迁移性脑梗死样病灶，多见于脑后部皮质，呈脑回样层状异常信号。
2.急性脑梗死
排除点：临床上：亚急性起病，无明确局灶性功能障碍；影像学：病灶不按照脑血管分布区分布，病灶边界模糊，DWI上病灶呈略高信号或等信号。
3.大脑胶质瘤病
大脑胶质瘤病的病灶以白质改变为主，灰白质交界不清，轻度占位效应；胼胝体受侵弥漫性肥大是该病的一个显著特点；MRS上病灶区NAA减少，Cho升高。
4.原发性中枢神经系统血管炎
临床特点：病程具有慢性反复性和进展的特点，常合并局灶性症状和体征。影像特点：病灶多呈斑片状，大小不等。信号特点：类梗死灶；幕上多见，多数病灶位于深部灰质及皮质下，呈斑片状强化；DSA是“金标准”，多累及2~3级血管，狭窄及扩张交替出现。
【小结】
亚急性起病，发热病史，脑脊液白细胞增多；多脑叶受累，累及皮质及皮质下区的斑片状病灶，DWI上呈略高信号，首先考虑病毒性脑炎。