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二、气胸
1.发生率
文献资料显示，TBCB发生气胸的概率为9.5%（5.9%~14.9%）。我院已开展的TBCB患者中共3例发生气胸（统计例数35例），发生率为8.6%，与文献报道发生率相似。
2.原因
在TBCB过程中，对肺外周病变进行活检时，牵拉撕扯邻近胸膜导致脏层胸膜出现破口，从而出现气胸。在TBCB术中和术后均可发生。在术后发生的称为迟发型气胸，需引起术者注意。
我院进行TBCB发生气胸的3例患者，在术中查体或术后2小时的胸片检查均未发现气胸征象。1例发生于术后8小时，另2例发生于术后2天，均为迟发型，这种特点目前在国内外均未见报道，需引起特别注意，其发生机制不明，分析可能为术中局部出血封堵了胸膜破口，未能发生明显气胸，术后随着血凝块被咳出，局部破口开放，而出现迟发型气胸。3例气胸均是在同一段支气管内取4次以上活检后发生，因此同一部位活检次数过多可能也是气胸发生的高危因素。
3.临床表现
术中或术后患者可出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，患侧呼吸音降低或消失。胸部透视或胸片检查可确诊。
4.治疗
气胸多发生在术后1小时内，偶尔发生在12~24小时，也有少数报道TBCB术后24小时发生的气胸。术后要密切观察患者有无胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等症状，若发现异常情况要及时透视或胸部CT检查，如果出现少量气胸、且患者无明显呼吸困难可不必特殊处理，予以吸氧后一般会自行吸收。对于有呼吸困难表现或肺体积压缩>30%的病例，给予胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。
我院35例进行TBCB的患者有3例发生气胸，其中少量、中量、大量各1例，经胸穿抽气或胸腔闭式引流后气胸均吸收。
5.预防
冷冻探头距离胸膜越远，发生气胸的概率越低。为尽量避免气胸的发生，操作时应始终保持冷冻探头距离胸膜2cm以上，避开蜂窝样病灶及肺大疱，术中注意双肺对比听诊，同时注意避免同一部位活检次数过多，不宜超过4次。预先备置胸腔穿刺及胸腔闭式引流装置，必要时予以胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流气胸。目前有较多文献提出建议在透视下进行TBCB能够降低发生气胸的风险，若有C臂X光机的单位可参考使用。患者可能会于术后数小时~2天内发生气胸，术后需密切随访并作胸片。
典型病例2：胸腔闭式引流治愈TBCB术后气胸
患者男性，59岁，因“反复咳嗽、咳痰6个多月”入院。患者以反复咳嗽、咳痰为主要表现，外院抗感染、止咳治疗效果不佳，伴轻微活动后气促。查体发现在双下肺可闻及爆裂音。胸部HRCT：双肺间质性炎症（图1-5-6）。肺功能：通气功能正常，弥散功能轻度下降。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后行经支气管冷冻肺活检术，在全麻下经口置入硬质气管镜，软质支气管镜经硬质气管镜进入气道，将冷冻探头伸至远端支气管内，至探头不能再伸入时将探头后退2cm，在右下叶外后基底段和右上叶尖段冷冻，共取得活体肺组织5块分别送检，术中出血约30ml，予局部抽吸、局部喷洒稀释肾上腺素（1：10 000）、静脉止血药后出血停止，手术顺利，术后听诊双肺呼吸音对称，指氧饱和度波动在95%~100%。术后约10小时，患者出现右侧胸背部疼痛、呼吸困难，听诊右肺呼吸音明显降低。急查血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH 7.412，PCO 2 45.9mmHg，PO 2 59mmHg。急诊查胸片提示右侧气胸，右肺压缩约80%（图1-5-7A）。立即行胸腔闭式引流术，术后呼吸困难明显缓解，2天后复查胸片提示右肺完全复张（图1-5-7B），拔除引流管。术后病检：寻常型间质性肺炎（图1-5-8）。
图1-5-6 胸部HRCT：双肺间质性炎症
A.双上肺间质性改变；B.双下肺间质性改变
图1-5-7 TBCB术后的胸片
A. TBTB术后10小时胸片：右侧气胸，右肺压缩约80%；B.胸腔闭式引流术后2天胸片：右肺完全复张
图1-5-8 病理学检查结果（HE×400）：寻常型间质性肺炎