第五节　经皮冠状动脉介入治疗中应用

在经皮冠状动脉介入（PCI）术前，我们可以通过OCT了解罪犯病变的精细结构从而判断冠状动脉病变特征、TCFA事件发生率并预测并发症，以利于决定手术策略和正确选择支架；在PCI术后即刻，OCT可以分辨冠状动脉支架植入术后支架周围超微结构特征，包括支架释放、贴壁情况，以及是否有组织脱垂或内膜撕裂；在PCI术后随访，OCT协助了解支架内膜愈合、覆盖情况，判断内膜性质以及是否有新生斑块（图3-3-5-1）。

图3-3-5-1　PCI术后支架贴壁情况

A.贴壁良好；B.贴壁不良；C.组织脱垂

通过OCT我们发现支架贴壁不良是支架内血栓的成因之一。尽管IVUS研究表明支架小梁贴壁不良是少见的现象，发生率仅为7%，但与此相反的是，OCT能够更加清晰地看到支架术后复杂的血管壁情况。OCT研究表明支架术后即刻有很大一部分的支架小梁未能完全贴壁，甚至在高压后扩后，尤其是在支架重叠部位。在复杂冠脉病变中，Tanigawa等发现支架植入后每个病变支架小梁贴壁不良的概率是9.1%±7.4%。支架贴壁不良的原因可能跟支架小梁的厚度，支架网孔的设计以及急性支架回缩有关。对于支架不完全贴壁而言，高压释放是必须的，但是这也容易导致支架植入后的血管壁损伤。这种支架植入后造成的管壁夹层可能导致支架内再狭窄。OCT的高分辨率可以观察到血管壁损伤的详细情况，区分各种类型的损伤，并可对这些损伤进行定量分析，研究发现支架植入后组织脱垂和支架内夹层的发生率很高。

在OCT指导下，根据支撑杆内膜覆盖情况，我们对其分级：A级为贴壁良好并有新生内膜覆盖，B级贴壁良好但无新生内膜覆盖，C级为贴壁不良且无新生内膜覆盖，D级情况为支架在分支开口处。同时，也对支撑杆内膜（NIH）厚度分为0～3级：0级为支撑杆完全暴露于管腔，无内膜覆盖。1级为NIH厚度<100μm，IVUS不可识别，2级为NIH厚度在100～200μm，3级为NIH厚度>200μm。支撑杆内膜按性质分为：均质性、异质性、分层。内膜增生程度的差异也导致了冠状动脉支架植入术后的不同。例如内膜过度增生，意味着较高的再狭窄率，较低的血栓发生率。而内膜修复延迟，意味着较低的再狭窄率，较高的血栓发生率。

随着技术的迅速发展，OCT在以下几个领域也将扮演愈来愈重要的角色：

（一）分叉病变

分叉病变是冠状动脉支架植入失败率较高的复杂病变之一，新一代OCT系统的实时三维成像功能还可以提供血管的空间分布和结构，特别是对分叉开口的显示更为清楚。研究表明3D-OCT指导分叉病变支架植入具有可行性，并且可减少支架贴壁不良的发生。因此，在临床指导分叉病变治疗时，可考虑应用OCT。

（二）钙化病变

OCT检测钙化病变的敏感度（95%～96%）和特异度（97%）很高。当OCT发现严重的环形钙化时，应避免直接植入支架，推荐优先考虑采用预扩张或试验性扩张的策略，在短的钙化环中可使用球囊切割或冠状动脉内旋磨术。

（三）OCT在生物可降解支架中的应用

生物可降解支架开启了新型支架时代,OCT能够更精准地评价动脉粥样硬化斑块、支架组织贴壁情况和支架表面新生内膜覆盖等。同时，对于支架的术后即刻及随访数据的重复性高，且不受分析方法或应用软件差异的影响。以上OCT成像技术特点使得其在可吸收支架领域的应用优势进一步提高。

OCT除了在冠心病的诊断和治疗中有无法比拟的作用外，在支架术后的远期随访中也扮演了重要的角色。OCT可以评价远期支架植入后的内膜覆盖情况，支架内再狭窄、支架内斑块、晚期贴壁不良、晚期血栓等，这些指标对于评价支架的性能、支架术后的愈合都具有重要的作用。在评估新型支架的性能的研究中，OCT同样作为一种有效的评估手段而被采用，比如生物可降解支架等。