第三节 操作技术
一、术前准备
1.基本准备
进行IVUS检查和冠状动脉介入治疗类似，通常需要6F或以上的指引导管，在植入常规0.014英寸指引钢丝前，需要给患者肝素或其他抗凝药物，其剂量通常和我们建议给患者介入治疗的剂量相当。
2.硝酸甘油
在进行IVUS检查前，一个关键步骤是要冠状动脉内给予硝酸甘油，其剂量最好根据患者当时的血压，通常建议使用100～200微克，这是一个关键步骤，原因如下：防止因为送入超声导管导致的冠脉痉挛；更加准确的提供血管直径的信息，当然，如果是预扩张前的IVUS检查结果，往往对于严重狭窄病变近、远端参考血管直径判断并不准确，预扩张后，应再次给予硝酸甘油，再次进行检查，这其实和我们常规介入治疗预扩张后给予硝酸甘油再造影选择支架大小是类似的。如果患者术前血压很低，例如90/60mmHg，我们仍然需要检查前给予硝酸甘油，只是剂量可以更少一些。
3.机械超声导管的排气
由于目前常规介入治疗中绝大多数使用的IVUS都是机械系统，因此，这也是一个非常重要的问题。如果体外排气不充分，就会导致超声影像模糊，但更加严重的情况是如果没有充分排气，术中因为影像不够清晰冠脉内再次推注盐水时就可能将残留气体推入动脉远端，从而引发严重的气栓并发症。
4.体外测试超声影像
将超声导管和主机连接后，一定要测试主机上屏幕是否有清晰IVUS影像，如果根本没有影像，应该重新连接以确认是否为连接问题，如果机器提示连接成功，仍然没有影像应该检查是否主机、连接系统或者超声导管本身有问题；如果影像不清楚，应该重复盐水冲洗保护鞘，直到图像清楚，才可以送入冠脉血管内。
5.图像调整
术前根据造影显示血管大小可以对景深和增益进行微调，主要是检查粗大血管时可以适当增加景深，以便包括整个血管结构。增益目前主要靠自动调整，只有非常必要时才需要微调，但要注意过多增加增益，会增加血液斑点，减少图像清晰度。
二、术中操作
1.自动回撤与手动回撤的选择
在IVUS检查过程中，我们常规都推荐使用自动回撤装置，一般设定在速度0.5～1mm/s，理由是这样不容易遗漏重要的IVUS信息，因为手动有时候会快速通过一个短而有意义的节段，使我们没有发现这个异常，第二个理由是可以对血管长度和斑块容积进行测量，前者对介入治疗中支架的选择和定位有极大的帮助，后者是进行斑块进展/消退研究所必须的，第三个理由是方便以后的回顾分析，手动进出会使我们回顾时很难确认血管的节段和分支。但是，有些情况下我们为什么需要使用手动回撤呢？一个是严重的狭窄或者弥漫的狭窄，如左主干或者前降支，IVUS检查过程中，自动回撤需要相对较长时间，特别是从相对正常节段开始，这个过程中患者可能不能耐受IVUS检查引发的严重缺血，从而发生心绞痛，严重者可能发生血流动力学变化，增加了手术的风险，因此，我们可以手动快速检查我们感兴趣的区域，并获得必要的信息。当然，进行预扩张后再进行自动回撤也是一个办法，但仍然需要密切注意患者血压、心电图监测和患者的症状。第二个手动回撤常见的理由是处理CTO病变过程中，无论是对齐头闭塞病变入口的识别，还是IVUS指导的CTO导丝从假腔回真腔，由于我们的兴趣点不在整个血管段，因此，手动回撤结合造影定位是更方便、实际的选择。此外，有一些短病变，长度只有0.5mm到2mm，特别是开口部位或者分叉部位，往往自动回撤时也看不清晰，手动回撤可以在这个区域反复确认。
2.曝光技术与bookmarks联合使用
在进行IVUS检查过程中，我们推荐大家在IVUS检查的起始点进行曝光，这样可以达到几个目的，一是在造影下记录了这一次IVUS检查，将来回顾病例时知道IVUS检查都是在什么介入时段完成的，比如支架后扩前，还是后扩后；二是在分析IVUS检查结果过程中，我们更容易把IVUS发现和造影发现对应起来。至于bookmarks和曝光联合使用的技巧，同样非常实用，主要是我们在IVUS检查过程中发现了兴趣点，比如支架远端合适的放置区，我们一边让技术员或者自己控制IVUS键盘时按下bookmarks键，同时进行曝光，当我们需要知道支架放置在这个投照角度下确切位置时，我们可以参考曝光确认造影下IVUS探头位置来放置支架；另外一个方法是发现兴趣点时立即推注造影剂，曝光或透视保存IVUS探头位置，用来指导支架放置的合适位置。
3.回撤到升主动脉的重要性，指引导管需要后撤
在IVUS检查过程中，我们推荐IVUS回撤到升主动脉，如果多次进行IVUS检查，至少应该有一次检查从病变远端回撤到升主动脉，为此，需要在IVUS检查开始前，应轻轻回撤指引导管离开冠状动脉开口。下面我们来解释一下这种操作的重要意义。众所周知，由于IVUS显示的是横断面结构，它没有立体定位功能，因此，对分支血管的识别对IVUS的定位是非常重要的。在三支血管的超声检查过程中，右冠状动脉的分支较少，通常只有最远端的后降支和后侧支意义较大，但也比较容易识别；回旋支同右冠类似，主要是区分主支和钝缘支。实际工作中，前降支分支的识别是最为重要，也是最为困难的，因为对角支和间隔支众多。当IVUS从前降支远端回撤到左主干过程中，我们不能确定它途经的血管哪一个是对角支，哪一个是间隔支，虽然有一些通过粗细、形态确认的办法，但都不太可靠。目前最为可靠的一个方法是：前降支的回撤无论从哪里开始，最终一定要回撤到左主干并进入升主动脉，为什么这样就可以准确识别分支血管了呢？因为，从解剖学上看，我们逆向分析这些分支血管时，从左主干开口即和升主动脉相通的部位向前降支远端逆向追溯，解剖学上几乎100%发现的第一个重要分支血管就是回旋支，当回旋支确认后，由于解剖上，通常对角支和回旋支在同一方向上，其发出部位和回旋支开口的夹角不会超过90度，因此，超过90度即可以确认为间隔支，这样就可以比较准确的识别出这两个比较难以区分的分支血管，如果再和造影上相应分支的大小结合，就更容易识别出对临床意义比较重要的第一对角支、第一间隔支、第二对角支等等。此外，IVUS检查回撤到升主动脉和回撤指引导管也是防止错过开口部位病变或者误认为指引导管为狭窄的重要方法。事实上，除了在介入治疗过程中，在进行IVUS冠脉内斑块进展/消退研究时，分支识别也极其重要，如果识别不清楚，第一次和第二次测量的范围就发生了变化，其结果则可能变得毫无价值。
4.注射盐水与缺血、注射气体的严重危害
机械探头的IVUS导管术前排气是非常重要的事情，术中有时候影像模糊，通常需要推注生理盐水，如果术前排气不够彻底，或者体外三通导管连接过程中不够紧密，回抽盐水过程中进入空气，导致空气注射进入冠状动脉，会产生严重的气栓，轻者一过性心肌缺血，患者发生心绞痛，严重者会导致急性血流动力学障碍，甚至有多支病变患者因此发生死亡的病例报告。此外，推注盐水有时候也会导致自身病变严重，特别是前降支弥漫病变患者发生心肌缺血，血压下降等情况。如果同时自动回撤耗时较长，两种因素的叠加会加重患者的心肌缺血，我们应该术前尽可能做好超声导管的准备工作，术中尽量少推注盐水进入冠状动脉。
5.超声导管的放置
大多数常规冠脉介入均使用比较软的工作指引钢丝，如BMW，runthrough，sionblue等，IVUS导管为mono rail导管，在指引钢丝放置在冠脉最远端位置后，通常我们先把超声导管推送到左冠或右冠开口，再次确认主机上超声图像是否清晰，然后在透视下将超声导管沿着工作导丝推送到冠脉需要检查的节段，一般不要把超声导管放置到这些工作导丝最远端的软垂段。另外，放置时往往需要把非自动止血阀打开，以免推送超声导管时阻力过大，导致超声导管折断。一般而言，可以认为超声导管通过性和2.5mm预扩张球囊类似，每次IVUS检查时，我们通常不需要把导管放置到冠脉非常远端的位置，大多数时候放置到病变部位远端10mm左右相对血管正常段即可，但如果血管非常扭曲、钙化，难以通过时，我们可以回撤机械导管的探头，单独送入头端塑料保护鞘，当保护鞘到达远端合适位置时，再推送机械探头进入远端保护鞘，即可到达目标区域。需要注意的是，如果血管内阻力很大，一定不要过度用力推送超声导管。一般比较细小的分支血管，没有特别必要，不需要进行超声检查，如果需要检查，也要非常小心地推送，阻力较大应该停止前送。支架术后超声导管放置：如果是支架植入后即刻送入超声导管困难，特别是指引钢丝从来没有撤出过，常见两种原因，一种情况是支架段血管钙化、扭曲，另外一种情况是支架贴壁不良，两者均可以先进行后扩张，然后再次尝试送入超声导管。两种情况下均可以使用先推送保护鞘，后进入探头的方法，但都要注意，不要过于用力推送超声导管到达支架远端，特别是长支架接近血管远端三分之一时，笔者见到过超声导管被远端支架卡住，不能回拉，最后被迫外科手术的病例。如果是既往支架或者本次支架术后，指引钢丝曾经不慎拉出后再次进入支架血管，此时超声导管送入困难，特别是左主干支架术后，应该注意是否是指引钢丝穿过支架网眼，往往需要再次放置一根指引钢丝，使用大的loop形态通过整个支架段，然后再次尝试送入IVUS导管，如果还有阻力，一定要反复确认，轻易不要用力推送超声导管，以免损伤支架，导致支架变形，继而带来并发症。
6.相控阵超声导管的ringdown
在送入相控阵超声导管到达指引导管开口部位管腔较大处时，应该停止推送超声导管，进行ringdown处理，即在控制键盘中按下ringdown键，等环晕伪影去除干净，再继续推送超声导管，否则会严重影响影像判断。
7.超声影像是否看到指引钢丝
在进行IVUS检查过程中，我们要知道，由于机械探头monorail段非常短，我们可以看到自身的指引钢丝“伪影”，而相控阵探头由于其指引钢丝从晶体换能器近心端穿出，因此看不到自身指引钢丝的“伪影”。
8.术中并发症的识别
IVUS检查过程中，最常见的并发症即血管痉挛，这也是强调每次IVUS检查前使用硝酸甘油的意义所在。如果检查过程中，明确发生严重血管痉挛，应该即刻停止IVUS检查，将超声导管撤出冠脉，并再次给予硝酸甘油。如果发生夹层或者严重血肿，往往IVUS检查即可发现，通常这种情况发生在介入治疗的病例，而非单纯的IVUS检查病例，此时一定要注意轻推造影剂，观察血流情况，如果确实发生严重夹层或者血肿，应该立即送入支架到夹层或者血肿远端进行封闭，由于造影剂推注量小，不能完全暴露夹层或者血肿蔓延的范围，这时候宁可支架放置到稍远的位置，以免发生支架没有覆盖住血肿，反而将血肿推送到远端的情况。术中最严重的并发症是血管没有血流，这通常包括两种原因，一个是上文提到的气体栓塞，一般发生在机械探头没有充分排气，术中因为影像不清晰，再次进行冠脉内推注盐水时引发气栓，导致冠脉没有血流，此时需要撤出超声导管，冠脉内回抽血液，确认没有气体后，进行冠脉内推注，反复多次，如果患者有严重血流动力学障碍，需要给予IABP等措施支持；另外一种情况即血肿或夹层过大，封闭血流，同上所述，识别后即刻植入支架往往可以马上解决问题。
三、术后操作
IVUS检查完成后，特别是没有进行介入治疗的患者，通常需要给予硝酸甘油后进行两个不同体位的造影，以便确认此次检查没有对血管造成损伤，包括夹层、血肿和痉挛。
IVUS检查的安全性总体上是非常高的，严重并发症发生率非常低［4，5］。
（钱 杰）